【摘要】 目的：研究良性直肠疾病手术中保留盆腔自主神经的方法及意义。方法：对本院从2006年7月-2010年12月期间收治的82例直肠脱垂患者，其中41例患者作为观察组行保留自主神经的直肠粘膜固定术，另外41例患者作为参照组行常规的直肠悬吊术。观察组中的41例患者，其中一型患者28例，完全保留盆腔自主神经；二型患者13例，保留一侧或者两侧的盆腔自主神经。结果：手术过后将观察组与参照组患者的排尿情况进行比较分析，发现观察组患者的排尿情况以及射精情况比参照组患者的情况良好。两组相比一型、二型患者在排尿功能及性功能上的差异有统计学意义（P［1］基于此，在进行良性直肠疾病的手术时要保留盆腔自主神经，避免其受到损伤。笔者主要对本院从2006年7月-2010年12月期间收治的82例直肠脱垂患者行不同的手术治疗，研究保留盆腔自主神经的手术方法以及意义，现报告如下。?
2.良性直肠疾病临床资料及诊断标准?
2.1直肠脱落患者临床资料:本次研究主要选择从2006年7月-2010年12月期间到本院就诊的男性直肠脱垂患者82例作为研究对象，年龄16-79岁，平均年龄42.5岁；病程3个月-58年。82例患者平均分成两组，其中41例患者作为观察组行保留盆腔自主神经的直肠粘膜固定术，一型患者28例，完全保留盆腔的自主神经；二型患者13例，保留一侧或者两侧盆腔自主神经。另外41例患者作为参照组行常规的直肠悬吊术，一型患者27例，二型患者14例。两组对比P［2］为：一型，指直肠粘膜脱落，脱出长度，4-6厘米。82例患者中，48例直肠粘膜脱落［3］（3）沿直肠固有筋膜后面在骶前神经及射精神经第5腰椎和骶骨岬前面比较疏松的骶前间隙,将直肠及直肠全系膜,从盆筋膜壁层及骶前筋膜上锐性分离,直达尾骨尖和肛提肌。（4）手术中在对直肠间隙进行分离时,要保存前列腺包膜,注意在精囊后方分离结扎血管时,保护好其表面的次级神经丛。在处理直肠侧韧带时应远离盆壁而靠近直肠,并注意尽量少损伤位于侧韧带上方附于盆筋膜壁层的盆神经丛。?
其次，在直肠还纳时,对直肠粘膜用鼠齿钳牵拉至肛门外,采用2.0的可吸收肠线,从齿状线上大概1厘米处作一个柱状的横向8字结扎,结扎的宽度控制在2厘米左右，进针的深度要保证能到达粘膜的下层。缝合的柱状结扎高度为7.5-10厘米。?
最后，对直肠粘膜的下层及周围注射硬化剂，对于Ⅲ度以及重Ⅱ度的患者而言，在进行粘膜柱状结扎固定之后，要在直肠黏膜下层、直肠周围间隙以及直肠黏膜柱之间使用1:1的消痔灵液。?
对于参照组的41例患者行常规的直肠悬吊术，手术要点主要有:(1)将直肠膀胱的陷凹提高, 将疝囊消灭,使直肠不至脱出。［4］(2)将直肠两旁松弛的肛提肌分离后进行缝合紧缩,以增强其对直肠的支持作用。(3)在直肠前壁作横行折叠缝合。(4)用4号粗丝线将直肠后壁固定在骶前筋膜。?
4.研究方法?
4.1统计学处理方法:使用SPSS 10.0软件以及EXCEL软件对两组数据进行统计学分析。两组数据使用t检验进行比较，P>0.05时差异无统计学意义。?
4.2患者排尿及性功能评价: 患者排尿功能评价：主要是手术过后通过观察患者自主排尿的时间，以及是否有尿潴留以及尿失禁的情况，对患者手术前、手术后的膀胱残余尿量的B超检测结果进行比较分析。根据患者排尿情况，可以分为0级、I级、Ⅱ级。0级,指将导尿管拔除后患者残余尿量100ml或者仍然需要将导尿管保留的患者。?
患者性功能评价：男性性功能评价的标准包括射精功能以及勃起功能。手术后男性性功能评价主要分为3级，Ⅰ级：完全勃起,与手术前没有差别,射精功能较正常；Ⅱ级：勃起功能有一定程度的减弱,射精功能出现障碍，部分患者出现逆行射精；Ⅲ级:勃起功能完全丧失,且无射精。?
5.结果?
手术后将观察组及参照组患者的排尿功能以及性功能进行比较分析，结果显示观察组相对于参照组而言，在排尿功能及性功能方面所受影响较小。观察组排尿功能分级情况：一型，27例0级，1例I级，无一例Ⅱ级；二型：10例O级，3例I级，无一例Ⅱ级。参照组排尿功能分级情况：一型，14例0级，6例I级，7例Ⅱ级；二型：4例0级，4例I级，6例Ⅱ级。观察组性功能能分级情况：一型，24例I级，4例Ⅱ级，无一例Ⅲ级；二型，8例I级，5例Ⅱ级，无一例Ⅲ级。参照组性功能分级情况：一型，6例I级，13例Ⅱ级，8例Ⅲ级；二型，2例I级，5例Ⅱ级，7例Ⅲ级。?
6.讨论?
交感神经以及副交感神经共同组成盆腔自主神经。盆腔自主神经丛主要位于腹膜后位,在精囊、膀胱后部、前列腺以及直肠两旁组成次级神经丛,主要包括前列腺丛、膀胱丛以及直肠丛,在神经丛中分布着相应的脏器,交感神经以及副交感神经共同支配着相应的脏器。交感神经的功能主要有:使男性射精管以及精囊收缩，在射精的时候将膀胱肌抑制住，促使膀胱内的括约肌进行收缩,防止精液逆流；同时，交感神经可以使膀胱逼尿肌松弛,使膀胱实现储尿功能。而副交感神经的功能主要有:使血管扩张，促进阴茎勃起；同时，促进膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内括约肌松弛，促进排尿。?
由此我们知道，盆腔自主神经对于男性排尿以及射精有促进作用，在进行直肠疾病的手术时要注意保护盆腔自主神经。?
在进行良性直肠疾病的手术时，为了防止盆腔自主神经遭到损伤，必须要采取相应的盆腔自主神经保护措施。笔者经过多年的临床经验，总结出良性直肠疾病手术中的盆腔自主神经保护方法。?
（1）在手术操作中，不宜采用钝性操作方法，应尽量使用锐性手术器具对筋膜进行解剖,手术必须避免患者血液的流出，保持手术过程中的无血操作。要了解盆腔内的解剖结构，避免用手伸进骶前间隙，对间隙进行盲目分离，如果血液进入到直肠后的蜂窝状组织中,就无法对盆腔自主神经进行有效识别，在手术中对盆腔自主神经造成损伤。?
（2）在直肠疾病手术中如果需要离断肠系膜下血管，离断面必须要距离腹主动脉1 厘米以上,避免手术对腹主动脉丛左干的损伤。?
（3）由于左、右腹下神经的夹角大概为90°- 95°，在手术过程中需要进到骶前间隙的，要从腹下神经的分叉处下方，即骶骨岬下方2 厘米左右的地方进入，越往下左、右腹下神经的夹角就会越大，可以有效减少手术对于腹下神经的损伤。?
（4）直肠系膜，即直肠固有筋膜与骶前筋膜之间有大量的空泡状的、疏松的组织，组成直肠系膜与骶前筋膜之间的解剖间隙。上腹下神经丛一般是紧靠着直肠系膜下血管的后方的,随着盆侧壁成对地往下延伸,直至直肠筋膜。有鉴于此，在对骶前间隙进行游离时必须要对两者进行清楚的识别，以防止操作错误。?
（5）盆腔中的脏器神经在侧韧带内分布着较多的分支，在直肠疾病手术操作过程中应尽量靠紧直肠筋膜进行操作,将直肠侧韧带进行锐性分离,避免结扎、钳夹以及切断等的操作。此外，还必须要避免对直肠侧韧带的过度牵拉,防止对深部的的盆腔自主神经的损伤。?
（6）在直肠正后方的壁层与盆筋膜脏层中,精囊或前列腺与直肠之间一般没有明显的神经分支，因而在对直肠进行游离时，应当遵照"先前壁及后壁,后侧方"的顺序原则进行游离,以有效减少手术对于神经分支的损伤。?
在本次研究中，对于观察组的直肠脱垂患者采取保留盆腔自主神经的手术治疗，在手术过后在排尿功能以及性功能方面恢复较快，与手术前相比所受到的影响较小。与此相对，参照组只采取常规的手术治疗，并没针对性地对盆腔自主神经进行保护，手术结束后排尿功能以及性功能恢复较慢，与手术前相比所受的影响大。因此，在临床上，对良性直肠疾病行手术治疗过程中要采取必要的盆腔自主神经保护措施。??
参考文献?
［1］ 俞春亮,王存川.腹腔镜结直肠手术的难点与对策［J］.腹腔镜外科杂志,2011,(01).?
［2］ 张莉,吴金栋.200例直肠脱垂手术治疗分析［J］中国病案, 2009,(07).?
［3］ 师英强.直肠癌手术保留盆腔自主神经的要点［J］中华普外科手术学杂志(电子版),2009,(02).?
［4］ 王会生,郝晓尊,李晓江.直肠癌行全系膜切除及术中保留盆腔自主神经48例临床研究［J］.中华实用诊断与治疗杂志,2008,(12).