【摘要】目的 探讨开放性胫骨Pilon骨折处理的临床效果。方法 选择我院自2010年1月至2011年6月收治的45例开放性胫骨Pilon骨折患者的临床资料，根据患者骨折类型及软组织损伤情况，采用分期手术方法，Ⅰ期采用手术清创并跟骨牵引术，Ⅱ期采用手术切开复位内固定法。结果 45例患者39例Ⅰ期愈合，5例延期愈合，2例患者切口感染，经处理后痊愈，愈合时间为5~9个月，平均时间（6. 9±1.3）个月，无并发症发生，经Mazur1979踝关节评价标准，优31例，良11例，可3例，差1例。结论 开放性胫骨Pilon骨折的临床手术可采用分期手术法，先行彻底清创处理，再行开放性内固定手术，术后皮瓣下置管用稀释庆大霉素的生理盐水冲洗、抗生素应用，降低感染率，临床疗效较为满意。
【关键词】开放性胫骨Pilon骨折 临床效果 彻底清创并跟骨牵引术
中图分类号：R687 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-116-01
开放性胫骨Pilon骨折主要是由于压缩暴力所至，并伴有旋转力及剪力造成高能量开放性操作，同时有大面积皮肤软组织的缺损，是目前最复杂也是最难处理的肢体远端骨折之一，占肢体远端骨折发生率的1%，占胫骨骨折发生率的5%~10%。我院根据文献，采用Ⅰ期处理彻底清创复位法治疗开放性胫骨Pilon骨折，取得较满意的疗效，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自2010年1月至2011年6月收治的45例开放性胫骨Pilon骨折患者的临床资料，患者中男性31例，女性14例；患者年龄为10~59岁，平均年龄（32.4±2.3）岁；根据致伤原因，高处坠落伤11例，碾压伤5例，车祸伤29例；患者受伤到入院约为2~12小时，平均时间（6.1±1.0）小时；患者左侧胫骨骨折23例，右侧12例，8例患者合并腓骨骨折。
1.2 治疗方法
根据患者骨折类型及软组织损伤情况，采用分期手术方法，Ⅰ期为受伤8小时内，采用手术清创并跟骨牵引术，术后布朗架抬高患肢，行脱水、消肿、活血，适量给予抗生素预防感染；Ⅱ期选择在清创术后6~10天后进行，采用手术切开放复位内固定法。
Ⅰ期采用连续硬膜外麻醉下进行，2例合并腓骨骨折患者首先采用腓骨后外侧纵行切口，复位，行钢板固定，恢复胫骨远端长度后，作踝关节前内侧切口，达骨膜，暴露骨折端及踝关节面，禁广泛剥离，撬扰复位远端关节面，缺损处采用髂骨植骨或骨种异体骨植骨，根据患者伤口情况，选择解剖钢板，或拉力螺钉固定，无法内固定的采用三维外支架。从胫骨远端关节面骨折开始复位，原宥开软组织，撬拨并松动骨折块，以距骨关节面弧度为模板整复胫骨关节面，重点复位内踝、前个铡骨折块和后唇骨折块。按由后向前、自外向内的顺序复位。胫骨前外侧骨折块多与腓骨通过前胫腓韧带相连，后唇骨折块由后下胫腓韧带和深横韧带连于外踝，作为关节面的解剖复位面。采用开窗用器械从内向外压嵌入骺端的关节面骨块，至关节面平整。
术后患者抬高患肢，给予抗生素，应用脱水药物消肿，辅以弹力绷带加压包扎；术后2~4周，可开始指导患者逐步进行患肢功能锻炼。
1.3 疗效及判断标准
采用Mazur1979踝关节评价标准，大于92分为优，表现为患者踝关节无肿痛、步态正常，活动自如；87分~92分为良，患者踝关节有轻微肿痛，正常步态，活动度在正常的3/4；65分~86分，患者活动时有疼痛感，步态正常，活动度达1/2，需服用非甾体类抗炎药；65分以下为差，患者行走、静息痛，跛行，关节肿胀，活动度在正常1/2。
2 结果
患者出院后随访发现，45例患者39例Ⅰ期愈合，5例延期愈合，2例患者切口感染，经处理后痊愈，愈合时间为5~9个月，平均时间（6. 9±1.3）个月，无并发症发生，经Mazur1979踝关节评价标准，优31例，良11例，可3例，差1例，详见下表。
表 患者Mazur1979踝关节评价得分表
3 讨论
开放性胫骨Pilon骨折通常是由于患者受压缩暴力所致，伴有旋转力及剪力，高能量开放性损伤，轴向压缩暴力通过距骨达到胫骨下端关节面，使关节面塌陷、粉碎，造成软组织严重损伤，伴有大面积皮肤软组织缺损，是目前肢体远端骨折临床治疗方面最复杂、最难处理的病症之一。
开放性胫骨Pilon骨折的方法有很多种，包括开复位内固定法、外固定支架法等，但每种方法均存有一定的争议。主要争议的焦点在于何时手术，及骨折固定方式选择、皮肤软组织处理方式等。
正确地选择手术时机，维持关节面的完整，最大限度地保护软组织，减少局部并发症是保证开放性胫骨Pilon骨折治疗效果的关键所在。开放性胫骨Pilon骨折大多伴有多块粉碎性骨折，甚至骨折片缺失，使复位，内固定时有可能伴有皮肤软组织感染、内置物外露等问题出现，采用外固定支架法，固定踝关节，促进骨折愈合，可能会导致较高的畸形愈合率、不愈合率和早期创作性踝关节炎发生，为使患者早日痊愈，可采用分期处理的方式，患者24小时内行踝关节外固定架稳定骨折，待Ⅱ期手术。
本组研究中的45例患者Ⅰ期患者采用彻底清创复位骨折内固定法，手术中尽量利用开放性伤口复位骨折，以皮瓣的完整性作为原则。伴有腓骨骨折的患者采用先行腓骨复位内固定，Ⅱ期采用开放性内固定法，固定骨折处；尽量暴露踝穴，确保关节在适当的宽度下，行皮质骨螺钉固定；根据患者伤情，采用不同的钢板行内固定，使手术时间明显缩短，有效地降低了患肢骨折不愈合率、畸形愈合率的发生，患者复位及关节功能恢复较为良好。术后在皮瓣下置管用稀释庆大霉素的生理盐水冲洗，有效地降低了感染率，临床疗效较为满意。
总之，开放性胫骨Pilon骨折的临床手术可采用分期手术法，先行彻底清创处理，待患者皮肤软组织状况良好时行开放性内固定手术，以皮瓣的完整性为原则，术后皮瓣下置管用稀释庆大霉素的生理盐水冲洗，应用抗生素，降低感染率。
参考文献
[1]廖前德,翁晓军,李康华,朱勇,唐举玉,严安.开放性胫骨Pilon骨折Ⅰ期处理临床分析[J].中南大学学报（医学版）.2009,34(10):1003-1006.