乳腺疾病是严重威胁女性健康的一类疾病，特别是乳腺癌，近年来在我国大城市发病率呈上升趋势，成为发达地区女性恶性肿瘤之首，且发病年龄呈年轻化趋势。乳腺癌治疗后生存率与乳腺癌分期密切相关，乳腺癌早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素。而高端磁共振具备压脂序列、DWI序列和3D动态增强序列，能发现较小的病变并获得病变时间信号强度曲线。本文重点讨论早期强化比值和达峰时间对乳腺良恶性病变鉴别作用。
资料与方法
2009～2011年收治临床怀疑乳腺癌患者30例，均为女性，年龄26～70岁，平均43.7岁。行高场MR乳腺检查。所有病例均经手术或穿刺病理组织学证实。
扫描方法：使用飞利浦公司Achiva 1.5T Nova HP超导磁共振扫描仪，梯度场强≥33mT/m，梯度切换率≥180mT/(m?秒)。患者俯卧位，使用乳腺相控阵表面线圈上。双侧乳腺自然悬垂于线圈洞穴内。先行常规抑脂横断面T1WI、T2WI、DWI扫描。扫描参数：T1WI：TR 630ms，TE 30ms。反转角70；T2WI：TR 5000ms。TE 182ms，回波链度29；脂肪抑制快速小角度激发(FI ASH)TR 261ms，TE 4.8ms，反转角70。矩阵96mm×256mm，FOV 247mm×330mm、层厚4.0mm、层间距1.0mm。平扫发现病灶后，行肘静脉快速团注Gd-DTPA，用量0.2ml/kg，注射流率2.0ml/秒，使用高压注射器。对比剂注射完成后以相同流率注入20ml生理盐水。采用3D快速THRIVE序列做DCE-MRI。即注药前平扫1次，再分别于注药同时、对病灶进行8次重复扫描，每周期扫描持续时间约50秒。每次获得100幅强化图像。扫描参数：TR 301ms，TE 1.2ms，反转角80。矩阵250mm×160mm，FOV 330mm×330mm、层厚3.0mm。层间距1.8mm。
图像后处理：在PHILIPS公司提供的MR EWS工作站上用R 263软件数据后处理。强化明显区域为感兴趣区(ROI)绘制出时间信号强度曲线(TIC)。
感兴趣区强化曲线的有关定义：在工作站上对感兴趣区进行测定信号强度，感兴趣区应避免囊性病变区和血管区。时间-信号强化曲线，Ⅰ型为缓慢上升型，增强信号为持续缓慢上升。Ⅱ型为平台型，病变于动态增强早期时相明显强化后，在中、后期信号强度维持在一个平台水平。Ⅲ型为流出型，病变于动态增强早期时相明显强化后，在中、后期信号强度明显降低。早期强化率(△SI)=(SIpost(1分钟)-SIpre)/SIpre×100%，SIpost为病灶增强1分钟时(增强后第1幅图像)的信号强度(本机设为50秒)，SIpre为病灶增强前的信号强度。强化峰值(peak value PV)：PV=［SIpost(max)-SIpre］。式中SIpost(max)表示病灶增强后的最大信号强度；SIpre表示病灶增强前的信号强度。早期强化比值为(SIpost(1分钟)-SIpre)/PV×100%。达峰时间为注入造影剂后达到峰值信号的时间。
结果
病理情况：良性病变20例，乳腺增生12例伴有弥漫性多发结节9例，其中伴有上皮普通型增生6例，乳腺增生伴有纤维瘤样变3例，3例为单发增生结节。3例为纤维腺瘤，2例为导管乳头状瘤，1例错构瘤，1例脂肪瘤，1例炎性肉芽肿。恶性病变10例，浸润性小叶癌1例，浸润性导管癌4例，导管内癌4例，黏液癌1例。
MR平扫表现：良性病变者T1WI多呈稍低信号、T2WI呈稍高信号，T2SPAIR呈高信号，DWI部分呈高信号，部分呈等信号，ADC图多呈等信号，b=1000s/mm2ADC值(1.397+0.216)×10-3mm2/s。乳腺增生伴有增生结节，纤维瘤样病变者多呈多发结节影，部分形态可以不规则(见图9)。纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、脂肪瘤、错构瘤者边缘清，部分病灶有分叶改变(见图4、5、6、7、8、9)。
恶性病变者MR平扫：T1WI呈中等信号、T2WI呈稍高信号，T2SPAIR呈高信号，DWI呈高信号，ADC图呈低信号，ADC值b=1000s/mm2ADC值(1.021+0.292)×10-3mm2/s。肿块影多为单发结节状改变，伴有毛刺4例(见图1、2)。呈片状、大片状、条索状3例。分叶状1例，信号不均匀，周围伴有水肿1例(见图3)。结节影边缘清1例。
MR增强扫描表现：20例良性病变，其内结节或肿块影，均呈逐渐强化，形态呈片状，结节状或不规则强化方式。17例包括单发结节或多发结节者时间强化曲线为缓慢上升型，3例为平台型。17例中早期强化比值均30%～40%，达峰时间均300秒左右(见图4)。3例平台型中1例为导管乳头状瘤，早期强化值55%，达峰时间约350秒。1例炎性假瘤，早期强化比值83.8%，达峰时间150秒(见图7)，1例为乳腺增生伴有多发上皮型增生，早期强化比值59%，达峰时间约350秒。
10例恶性病变，增强扫描呈结节状强化5例，呈片状及条索状强化3例，呈不均匀肿块状强化1例，以上肿块影早期均呈明显强化，1例在早期呈轻-中度强化，延迟逐渐呈明显强化。依据强化曲线5例呈平台型(见典型病例1)，5例呈流出型(见图2)。早期强化值80%～88% 8例，早期强化比值36%～40% 2例。动态增强150秒内达到峰值9例，200秒达到峰值1例。
典型影像学表现：良性病变的表现乳腺内多发结节，肿块或结节影信号均匀，边缘清，增强扫描结节或肿块影呈逐渐强化，呈逐渐上升型，在平台型强化曲线的病例中，早期强化比值＜60%，达峰时间＞240秒。恶性肿块的表现有肿块信号不均匀，周边有毛刺，或肿块周围有水肿，时间强化曲线呈平台型或流出型，早期强化峰值比率≥80%，达峰时间150秒内。
讨论
20世纪80年代初磁共振成像问世伊始，许多学者试图利用MRI所具有的较高软组织对比特性，用来发现和鉴别各种乳腺病变，但由于乳腺良、恶性病变的组织信号强度存在着很大的重叠，其结果难以令人满意。近年来影像学者用动态强化曲线的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的表现对乳腺结节进行良恶性鉴别诊断［1］，文献认为在I型缓慢上升型动态强化曲线中，94%可能为良性。在本组20例良性病例中有17例患者属于此型，术后及穿刺后病理均证实为良性病变。
文献认为在Ⅱ型强化曲线中恶性可能性64%，在Ⅲ型强化曲线中恶性病变可能性87%。在本组良性病变中有3例为平台型，恶性病变中有5例为平台型强化曲线，有5例流出型强化曲线。以早期强化比值≥80%，达峰时间150秒为标准在13例患者中，其中10例可以明确诊断，确诊率76%，两个标准中含一项者为可疑病变，2例为可疑诊断，可能性诊断率92%，1例良性病变疑为恶性病变者为假阳性，因此在强化曲线中表现为Ⅱ型或Ⅲ型者用早期强化比值与达峰时间作为良、恶性病变的鉴别诊断具有很好的诊断价值。
有学者提出应用早期强化率作为乳腺良恶性病变的鉴别诊断，其为增强后1分钟为基准计算早期强化率，早期强化率=(SIC-SI)/SI×100%(SIC、SI分别为增强前后信号强度)［2，3］，用此算法很多病例的比值＞100%以上，作者认为评比较困难。而用第1周期(本课题为50秒)的强化信号比峰值信号作为参考数值，我们认为比较直观，也比较实用，也能够反映良恶性病变的血供特点。恶性肿瘤生长快，血管粗大，多支血管供血，发育不成熟、有大量动静脉吻合支［4］，因此第1个周期相当于动脉晚期明显强化，早期强化比值≥80%以上，同时很短时间达到峰值。良性病变血管相对成熟，无动静脉吻合支，所以早期强化比值30%～50%，达到峰值时间也较长。对于炎性假瘤早期血管同样发育不成熟，通透性较大，早期强化比值大，达峰时间较短，本组中有1例炎性假瘤早期强化比值83%，达峰时间＜150秒，反映本例病灶血管不成熟、通透性大的特点。所以在强化曲线影像诊断中应引起重视。
本组病例中有1例黏液腺癌强化曲线，早期强化比值较低，达峰时间较长，类似于良性病变的强化特点，如结合患者年龄，T2WI呈高信号，病变有分叶的特点应该考虑到本病的可能，因此在影像诊断中除观察强化曲线、早期强化比值、达峰时间还应该结合钼靶、MR平扫特点及病灶强化方式的特点才能够做出准确诊断。
在本组30例病变中有9例为多发结节性病变，且多数为乳腺增生的合并症，如增生结节，纤维瘤病，这也符合文献认为的乳腺增生病人较多，多表现为弥漫性或结节状致密影［5］，因此发现乳腺多发结节时，应考虑到良性病变可能性。
综上所述，应用MR动态增强早期强化比值与达峰时间并结合临床，钼靶、MR平扫及MR增强方式可以很好对乳腺病变进行良恶性鉴别诊断，并能早期发现乳腺癌、早期诊断、早期治疗，使影像工作者能更好为广大女性患者服务。
图1～4：女、55岁。图1：T2SPIAR右乳近胸壁处一类不规则软组织肿块呈高信号，大小约16mmx23mmx22mm，边缘欠清。图2：DWI高信号。图3增强扫描后明显强化，周边可见毛刺。图4：为平台型强化曲线，右乳肿块增强扫描后早期强化比值88%，150秒达到高峰值。图5～8：女、40岁。图5：T2SPAIR左乳外上象限一类圆形肿块呈高信号，形态欠规则，有分叶，内有间隔，大小约22mmx16mmx22mm。图6：DWI高信号。图7：流入型时间强度曲线，早期强化比值约20%，增强扫描左乳肿块强化方式从周边向中心逐渐明显强化，400秒达峰值。图8：术后病理:左乳肿块纤维腺瘤。图9～13：女、29岁。图9 T2SPAIR右乳多发类圆形肿块呈高信号。图10：DWI示多发类圆形高信号。图11：增强扫描左乳示多发明显强化结节。图12：强化曲线为平台型，早期强化比值约83%，150秒达峰值，后维持在一个平台，300s后有下降趋势。图13：术后病理：右乳肿块浆液性乳腺炎(炎性肉芽肿)。
参考文献
1 刘佩芳,乳腺影像诊断必读［M］.北京:人民军医出版社,2007:21-24.
2 王双玉,孙斌,薛蕴菁,等.动态增强3.0TMRI在乳腺良恶性病变鉴别诊断应用［J］.福建医科大学学报,2008,42(4):337-339.
3 张景,单军.MRI动态增强曲线在乳腺良恶性肿瘤中的应用［J］.临床医学与护理研究,2010,5(9):28-29.
4 李敏,金真,等.乳腺动态增强MRI参数与肿瘤血管的相关性及其鉴别诊断价值［J］.临床研究,2010,1(1):36-42.
5 白人驹,张雪林.医学影像诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,2011:300-328.