篇一：呼吸内科科室管理
篇二：呼吸内科住院医师规范化培训管理制度
呼吸内科住院医师规范化培训管理制度
一、住院医师查房制度
（1）对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。
（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
二、病历书写规范与管理制度
1、病历书写的一般要求
（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。
（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
（6）日期和时间写作举例：2002.1.26. 4：20
（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求
（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3、呼吸内科病历书写要求
（1）入院大病历：询问抗生素过敏史；吸烟史书写（例如吸烟30年、平均20支/天，已戒烟2年或未戒烟）；具体结婚年龄（如24岁结婚）；职业病史询问（如矽肺患者采石工作史）；问清楚兄弟姐妹个数(如1哥2姐3妹1弟，均体健)；家族疾病史（是否有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史）
（2）入院前三天(包括转科病人)病程书写：第一天为首次病程录(转入记录)，第二天×××主治医师首次查房记录（在无主治医师的情况下写×××(副)主任医师代主治医师首次查房记录），第三天×××(副)主任医师首次查房记录(辅助检查需写入最新的入院检查结果)，另第三天还需写病情告知(需用首席医师工号提交签字)
（3）后续病程记录书写：普通病人3天一次，病重病人2天一次，病危病人1天一次；每周至少一次(副)主任医师查房，每周至少两次主治医师查房；病程录中症状及查体描述精简、重点突出(如血糖监测、记24小时尿量、血压监测情况等要需记录)、及时记录最新的检查结果、检验结果及会诊意见、最好结合病人病情相关辅检分析疾病转归、治疗效果、医嘱更改原因等(避免空洞性描述如××医师查房后分析患者病情稳定，余治疗用药同前，继续观察病情变化)
（4）抗生素：更改及停用抗生素当天必须记病程，且加用新抗生素时写明抗生素剂量、用药途径、频次等（如头孢曲松针2.0静滴qd）
（5）痰培养：阳性结果要结合病人情况分析，是否考虑致病菌或污染，尤其结合药敏结果分析是否需调整抗生素使用
（6）血气分析：结果最好也要分析，尤其可对比之前血气结果分析患者病情是否改善或加重
（7）病历叠放顺序：最新检验单、辅检单等→体温单→长期、临时医嘱单→入院大病历→首次病程记录→病情告知→会诊单→告知书、授权书、医患协议书→有创操作同意书、激素使用同意书、抗痨谈话单等→检查单(按时间顺序从早到晚)→打印的检验单(按时间顺从晚到早)→入院证、病案首页等→门诊病历等
三、日常工作制度
(1)、在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班、门诊、出诊及抢救工作。新毕业医师三年内实行24小时住院医师负责制。
(2)、按时完成接诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对术后及危重病人勤巡视，积极抢救，并及时报告上级医师。
(3)、做好查房准备，随同上级医师查房，准确全面地向上记忆是报告病历，并准备记录上级医师指示。经上级医师同意做好出（转）院工作。负责填写会诊、X线检查等申请单以及出院证明书、转院介绍、病情报告、病历摘要等。所写对外医疗文件须经主治医师审核签名。
(4)、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防医疗缺陷的发生。
(5)、认真学习运用先进医学技术，提高业务技术水平，及时总结经验，在上级医师的指导下撰写论文。
(6)、随时巡视病房，做到每天上午查房、下午上下班同病员三见面；对危重病员随时观察。下班前及节假期间，值班医师必须做好交接班工作。
(7)、随时了解病员的思想和生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作，严格执行保护性医疗制度。
(8)、参加门诊或急诊工作期间，接受门诊部及急诊科主任的领导和安排，严格执行门诊、急诊工作制度。
篇三：科室规章制度
科室规章制度
消化内科
2012.12.30
查房制度
一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。
二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予 以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。
八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。
医疗质量管理制度
一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。
五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上(转自：wWw.DXf5.Com 东星 资源网:呼吸科规章制度)报。
七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。
病历书写制度
一、病历书写的一般要求：
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前
应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式：
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求：