[摘要] 脑小血管病日益受到学者们的关注，2008年世界中风日主题是“小卒中，大问题”。脑微出血是脑小血管病的出血性病变形式，其常见危险因素包括高血压和脑血管淀粉样变性。脑微出血不仅在患有脑血管病和神经退行性病变的患者中可发现，在正常老龄化人口中亦可发现，其可通过MRI磁敏感加权成像检测出。目前越来越多的关注集中在认知功能障碍和脑微出血之间，最近笔者收治渐进性智能减退患者脑微出血1例，特作报道，并文献回顾。
[关键词] 脑小血管病；脑微出血；智能减退；脑血管淀粉样变性
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0144-02
脑微出血（CMBs）常见于老年人，是一种小血管病，广泛发生于皮质和基底节区域，可引起认知功能障碍。MRI磁敏感加权成像（SWI）能很好地显示微量出血、微小血管和细小的血管畸形以及其他小血管病变，准确地显示常规MRI序列不能检出的脑微小出血灶[1]。新近的研究表明[2]，脑微出血与患者的认知能力及老年痴呆等有一定的相关性。在此笔者报道1例渐进性智能减退患者，其通过SWI检查发现脑内多发微出血。
1临床资料
患者，男性，83岁，主因“反复头昏、头痛3月，加重1天”于2011年11月5日入院。患者3个月前于劳累后出现头昏、头痛，无恶心呕吐、肢体活动障碍等，休息约半小时逐渐缓解，反复发作2~3次，未予重视。1 d前患者活动后再次出现头昏，全头部胀痛，伴胸闷、耳鸣、视物模糊等，休息2~3 h无明显缓解。否认高血压、糖尿病史。有吸烟史，5~10支/d，偶饮酒。体格检查无明显阳性体征。三大常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质、凝血四项、心肌酶学、肌钙蛋白、肿瘤标志物等各指标正常。胸片：左下肺感染，左侧胸膜肥厚粘连。颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化并左侧颈总动脉膨大处硬斑形成。心脏彩超：左室顺应性下降，主动脉瓣轻度返流。腹部超声：肝多发囊肿，左肝钙化灶，胆囊切除术后；前列腺增生，前列腺炎。头部MRI示：双侧小脑半球少许腔梗，脑白质点片状缺血、变性灶（未见新发脑梗死），老年脑，大脑前动脉左侧优势。诊断考虑：腔隙性脑梗死。予以阿司匹林抗血小板聚集、桂派奇特扩血管、银杏达莫活血化瘀、哌拉西林抗感染等对症支持治疗，于2011年11月16日病情好转出院。
2011年12月19日患者因“渐进性智能减退14天”再次入我院。家属诉患者14 d前于头昏后出现渐进性智能减退，主要表现为记忆力及执行力下降，伴行走不稳，无性格改变，无头痛、发热、眼花耳鸣等。体格检查：脉搏78/min，呼吸20/min，血压130/72 mm Hg。闭目难立征：睁眼-，闭眼+。余无明显阳性体征。近期记忆力减退明显，不记得刚做过的事情等，执行力较缓慢。2012年12月13日院外MR磁敏感序列示：脑内多发微出血改变，其中右侧脑室体部旁为新发出血灶可能，脑萎缩较前略进展，脑白质变性。入院后三大常规、凝血四项、肝肾功能、血糖血脂、电解质测定各指标正常。考虑患者为脑部小血管病变引起脑微出血导致智能减退，予以阿司匹林抗血小板聚集、前列地尔改善微循环、多奈哌齐延缓痴呆、奥拉西坦营养神经等治疗。2012年1月4日复查SWI示：脑内多发缺血变性、梗塞灶，右侧丘脑病灶较前进展；脑内多发微出血灶，右侧额上回见新发出血灶；双侧椎动脉颅内段及基底动脉近段狭窄，考虑动脉粥样硬化所致。患者病情进行性加重，神志淡漠，不认识自己的亲属，改用美金刚控制痴呆，辅以高压氧治疗，症状仍无改善，并逐渐发展至神志模糊，不能正常交流，不能经口进食，言语功能障碍，体查不配合，病理征未引出。2012年1月13日脑电图检查示：中-重度异常脑电图（双侧广泛性慢波异常）。患者既往无高血压、糖尿病病史，本次出现智能进行性减退，记忆力、认知力均下降，脑电图示广泛脑组织损害，病情发展快，无明显脑炎表现，无发热，无白细胞增高，结合影像学上弥漫性微出血改变，诊断为：进行性智能减退，脑淀粉样血管变性，多发性脑微出血，血管性痴呆。确诊需行脑组织活检。为防止抗血小板聚集治疗加重颅内出血，停用阿司匹林，治疗上继续予以改善循环、延缓痴呆、营养神经、抗感染等对症支持治疗，并辅以康复治疗。患者目前神志昏睡，强刺激后可睁眼，眼球可稍转动，不能交流，随即入睡，四肢肌力无法查，腱反射正常，病理征未引出。该患者预后极差，脑血管淀粉样变性可能再发脑微出血或脑出血，危及生命。且患者不能自主活动，长期卧床，可因坠积性肺炎或下肢静脉血栓加重病情。附图见1、2。
2讨论
脑小血管病变是指病理改变主要累及颅内小动脉、微动脉、前毛细血管及小静脉的一组疾病，与脑卒中、认知障碍、情感障碍、步态不稳等诸多疾病密切相关。欧洲小血管病专家组将脑小血管病分为六大类[3]：（1）小动脉硬化所致脑血管病，最为常见；（2）散在及遗传性脑淀粉样血管病；（3）其他遗传性小血管病，如CADASIL、CARASIL等；（4）炎症及免疫介导的小血管病，如韦格纳肉芽肿病、干燥综合征等；（5）静脉胶原性疾病；（6）其他小血管病，如放疗后脑病等。脑小血管病变神经影像学表现主要为脑白质改变、腔隙性脑梗死、多发脑微出血，单独或同时存在。本病例即3种病变同时存在，患者头部MRI显示少许腔隙性脑梗死，脑白质点片状缺血、变性，随着病情进展在SWI上可发现多发脑微出血。脑小血管病变能影响多个脑皮质，特别是脑白质，并且出现基底节多个微梗死灶或微出血灶，引起相应的脑损伤，最终导致脑功能的丧失，使患者的反应速度、计算力、想象力和决断力方面受到抑制。脑微出血能反映脑内小血管损害的程度，其发生频率与认知能力下降的程度有关，尽管这个联系取决于脑微出血的范围和定位[4]。SWI对临床上无症状的多发脑微出血的检出优势明显，其应用于检测轻度认知障碍及脑淀粉样血管病患者有无脑微出血，检测颅内微出血灶可作为评估脑小血管病变导致进行性认知障碍的一种手段[2]。
脑微出血是脑内基底节-丘脑区或皮质下白质的微血管破裂或渗漏所致的一种脑实质亚临床损害，出血后含铁血黄素、脱氧血红蛋白、铁蛋白等沉积在微血管周围，在SWI上表现为一个或者多个圆形或者类圆形的斑点状信号缺失灶,直径一般2～5 mm，与周围分界清楚，无明显水肿。其发生率较高，好发于丘脑、基底节、皮层、皮层下白质、脑干和小脑等部位。高血压、淀粉样脑血管变性（CAA）是脑微出血的常见危险因素。Vernooij MW等[5]研究认为，局限于皮层或皮层下区域的微出血与脑淀粉样血管病有关，而发生在大脑半球深部或幕下区域的微出血则多来自于高血压或动脉粥样硬化所导致的小血管病变。因此对无高血压而在脑叶区域存在脑微出血的老年患者应考虑到脑淀粉样血管病的可能性[6]。
脑淀粉样血管病主要病理改变[7]是淀粉样物质沉积于大脑皮质和软脑膜中、小动脉壁而引起的血管病变。通常因高龄患者反复出现脑出血而被发现，其出血量及出血部位可有很大变化，确诊需行脑组织活检，在病理上可仅表现为直径小于5 mm的微小出血灶，在SWI上表现为脑皮质或皮质下多发点状出血，其数量可反映脑血管病变的严重程度和病情进展阶段。本例患者2011年12月13日 SWI示脑内多发微出血改变，右侧脑室体部旁为新发出血灶。2012年1月4日 SWI示右侧额上回见新发出血灶。患者反复多发脑内微出血灶，智能进行性减退，既往无高血压、糖尿病病史，故考虑为脑血管淀粉样变性导致颅内多发微出血灶，并存在脑白质变性及腔隙性脑梗死。最终确诊需行脑组织活检。
目前尚无针对脑小血管病的明确治疗指南，故主要以控制脑血管病危险因素、延缓痴呆、支持治疗为主。在使用抗血小板聚集药物观点上，荷兰研究人员发表报告称[8]，服用血小板聚集抑制剂类药物如阿司匹林、卡巴匹林等，可能会增加老年人脑微出血的风险，且对于出现脑淀粉样血管病等特殊人群来说，抗血栓药物的弊端比较显著。但Nishikawa T等[9]认为，不论患者是否患有脑血管疾病，常规使用抗血小板聚集药物与脑微出血无明显相关性。研究显示可以对有脑微出血的患者进行抗血小板聚集治疗。目前有关脑小血管病变的防治、对小血管病性认知障碍患者的治疗尚待进一步研究。
[参考文献]
[1] Sehgal V，Delproposto Z，Haacke EM，et al. Clinical applications of neuroimaging with susceptibility-weighted imaging[J]. Magn Reon Imaging，2005，22（2）：439-450.
[2] Ayaz M，Boikov AS，Haacke EM，et al.Imaging cerebral microbleeds using susceptibility weighted imaging：one step toward detecting vascular dementia[J]. J Magn Reson Imaging，2010，31（1）：142-148.
[3] Pantoni L.Cerebral small vessel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges[J]. Lancet Neurol，2010，9（7）：689-701.
[4] Pettersen JA，Sathiyamoorthy G，Gao FQ，et al.Microbleed topography，leukoaraiosis，and cognition in probable Alzheimer disease from the Sunnybrok dementia study[J]. Arch Neurol，2008，65（6）：790-795.
[5] Vernooij MW，Lugt A，Ikram MA，et al.Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds：the Rotterdam Scan Study[J]. Neurology，2008，70（14）：1208-1214.
[6] Greenberg SM，Vernooij MW，Cordonnier C，et al. Cerebral microbleeds：a guide to detection and interpretation[J]. Lancet Neuro，2009，8（2）：165-74.
[7] Arvanitakis Z，Leurgans SE，Wang Z，et al. Cerebral amyloid angiopathy pathology and cognitive domains in older persons[J]. Ann Neurol，2011， 69（2）：320-327．
[8] Vernooij MW，Haag MD，van der Lugt A，et al.Use of antithrombotic drugs and the presence of cerebral microbleeds：the Rotterdam Scan Study[J]. Arch Neurol，2009，66（6）：714-720.
[9] Nishikawa T，Ueba T，Kajiwara M，et al.Cerebral microbleeds in patients with intracerebral hemorrhage are assiciated with previous cerebrovascular diseases and white matter hyperintensity，but not with regular use of antiplatelet agents[J]. Neurol Med Chir（Tokyo），2009，49（8）：333-338.
（收稿日期：2012-02-08）