[摘要]为加强护理专业学生实践能力的培养，聊城职业技术学院紧紧围绕人才培养的目标要求，根据布卢姆的教育目标分类理论，遵循技能形成和熟练的渐进性特点，构建了渐进式护理实践教学体系，即理实一体化教室环境中的教学、模拟实训室中的自主练习、教学医院里的临床实景见习和操作、医院里的顶岗实习这四个渐进性的教学环节。这一渐进式的护理实践教学体系实施成效明显，极大地提升了聊城职业技术学院学生的专业操作技能。
[关键词]渐进式 护理 实践教学体系
[作者简介]刘殿红(1969-)，女，山东阳谷人，聊城职业技术学院科研管理科科长，副教授，硕士，研究方向为生态学、高等职业技术教育；徐龙海(1965-)，男，山东阳谷人，聊城职业技术学院副院长，教授，研究方向为高等职业技术教育，(山东 聊城252000)
[课题项目]本文系全国教育科学“十一五”规划2009年度教育部重点课题“涉农高职院校校企乡合作模式研究与实践”的阶段性研究成果。(课题编号：DJA090259)
[中图分类号]G642 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985(2012)05-0165-02
为了创新护理实践能力培养，聊城职业技术学院对护理实训教学体系的构建进行了较深入的研究和实践，构建并探索了渐进式的护理实践教学体系，取得了较好的教学效果。本文即以聊城职业技术学院(以下简称“我校”)为案例，揭示渐进式护理实践教学体系的特色及其反思。
一、渐进式护理实践教学体系的理论依据
渐进式护理实践教学体系的理论依据来源于美国著名教育心理学家布卢姆的教育目标分类理论。布卢姆立足于教育目标的完整性和系统性，把教育目标分为认知、情感和动作技能三个目标领域，并按照由低到高、由简到繁的顺序把每个目标领域再细分为若干阶梯层次。其中，认知领域教育目标分为知识、领会、应用、分析、综合、评价六级；情感领域教育目标分为接受、反应、价值化、组织、价值或价值体系的性格化五级；技能领域教育目标共分为知觉、定向、有指导的反应、机械动作、复杂的外显反应、适应、创新七级，较高层次目标包含且源自较底层次目标。
我校基于布卢姆的教育目标分类理论，根据护理技能形成和熟练具有系统性和循序渐进性的特点，根据教学目标的要求，以系统设计实践教学情境为载体，本着由简到难、由基础到临床、由单项到综合、由仿真到实操的原则，从理实一体化教室环境中教学、模拟实训室中自主练习、教学医院的临床实景见习和医院中的顶岗实习这四个层次，探索构建了渐进式的护理实践教学体系，既符合学生的认知规律，也体现出了对学生能力的递进式培养理念。
二、渐进式护理实践教学体系的构成
(一)理实一体化教室环境中的教学
第一阶段，在理实一体化教室环境中完成护理各项基本技能的训练。设计理念和方法是打破传统的“理论课+实验课”教学模式，将理论课和实验课有机融为一体，并根据岗位需要序化为若干教学任务，以模型、标本为主体，教师综合运用项目教学、案例教学、情境教学、小组学习、角色扮演等教学方法，边讲授边示范，学生边学习边操作，使教学环节集中在理实一体化教室环境中进行。如人体解剖学是医学生首先接触的一门重要的医学基础课程，因其内容繁杂、记忆难、实践性强的特点，学生普遍感觉枯燥难学，教学效果不佳。为打破这一瓶颈，我校根据护理工作岗位对学生知识、技能和素质的要求重新整合并序化了教学内容，在理实一体化教室中利用人体组织器官模型和标本示教并配以多媒体课件、挂图、视频等多种教学手段进行教学。同时辅以课外训练项目，如绘制药物在体内的流程图、将“杂乱”的人体组织器官模型或标本还原成“人”等，强化了学生对人体组织结构的识别技能。
通过理实一体化教室环境中的教学，实现了理论和实践的有效合一、直观和抽象并存，通过注意某种现象唤起主动参与意识，完成某一动作技能的模仿和尝试，完成了认知领域的知识、领会等目标，情感领域的接受目标及部分反应目标，并实现技能领域的知觉、定向、有指导的反应三级目标。同时还激发了学生的学习兴趣，引导学生自己走进医学领域。
(二)模拟实训室中的自主练习
当学生经过第一阶段的理实一体化教室环境中的基本技能训练后，即可进入第二阶段的模拟实训室中的自主练习。在这一阶段，以学生自身为主体，通过学生相互练习、老师现场辅导的教学方式，训练学生的单项专科护理技能，如妇产科、儿科、急危重症等科室的护士应具备的护理技能。
为了完成这一教学目标，我校按照实际工作岗位要求，建设了仿真实训基地，并根据医院实景设置六个实训区：基础护理实训区、专科护理实训区、ICU护理实训区、助产技能实训区、康复技能实训区、健康评估实训区。各区的布局均按照医院的病区标准设有护士工作站、住院病房、ICU等。为了增强“仿真”性，各个实训区按照医院的真实环境配备了标准用物和设备。在模拟实训室中，根据技能形成和熟练的递进性特点，由模拟操作到真实操作，倡导“三互”教学模式，即学生与模拟患者间的互动、学生与学生间的互助、教员与学生的互补。在本课程中，能力的递进式培养还体现在教学任务的设计由简到难，在模拟人上操作到真人操作等方面。如基础护理技术课中的静脉输液模块教学，老师在示教后，学生首先在模拟患者即模拟人身上操作。操作熟练后，以角色扮演方式进行学生间互动、老师和学生互补，即每4人为一组，其中1名学生扮演护士，1名学生扮演病人，1名学生扮演观察护士，1名学生以老师的角色进行监督评价。在完成了静脉输液的“真实”操作的同时，又增加了学生对护士角色的理解和体验，有效地克服了学生面向真人操作时的习惯性紧张心理。
为保障学生进行有效的自主练习，模拟实训室向学生全天、全方位开放。为保证学生自主学习效果，实训室内安装了触摸屏查询一体机，为学生提供了方便快捷的操作规范、程序等实时查询系统。同时，在操作台上安装了摄像头，实现对操作过程的近距离特写并投影到屏幕上，使学生能够对自己的细微操作获得足够清晰的可见度，以便规范自己的操作流程。通过模拟实训室中的自主练习，学生将所学内容运用于模拟的实践教学情境并进行分析，实现了应用、分析等认知领域的目标，在主动参与中实现了情感领域的反应目标，在一定程度的熟练和自信完成操作中，达到了技能领域的机械动作目标。因此，该过程使学生所学的理论知识与临床实践得以密切结合，为第三阶段的临床实景见习和操作打下了坚实的基础。
(三)教学医院里的临床实景见习和操作
第三阶段，进入了教学医院里的实景见习操作阶段，完成护理各种综合技能的训练，实现校内学习与实际工作要求的无缝对接。为了完成这一教学目标，护理专业建设指导委员会根据课程目标，确定了见习大纲，明确了见习目的和内容，制定了评价标准以规范见习各环节。例如，母婴护理与保健这门课程，我们基于妇女怀孕、生育和产后4周的整体护理过程，将课程序化 整合为孕期母婴护理与保健、分娩期母婴护理与保健、产褥期母婴护理与保健三个项目。然后，按计划安排学生到门诊、产房、母婴同室等科室进行实景见习和操作。先是带教老师为学生床边讲解、示范，学生反复观摩后再对真实的患者实施护理操作，以此来切身体验护士这一职业岗位的工作意涵。课程成绩评价分为学校考核、见习医院考核两部分，权重各为50％。教学医院的实景见习和操作是护理实践教学的重要环节，学生在按照医院临床护理标准对真实的患者进行熟练复杂的护理操作中，不断地优化知识结构，完成认知领域的综合目标，实现了情感领域的价值化目标和技能领域的复杂外显反应目标。因此，该环节使学生对临床有了最直接的感受，是适应临床工作的桥梁，为完成顶岗实习的教学任务提供了必要保障。
(四)医院里的顶岗实习
第四阶段是到医院进行顶岗实习，主要进行各种临床护理技能技术训练和护士综合素质训练。为了完成这一教学目标，应着力做好以下两方面的工作：一是根据岗位职业能力分析，制定顶岗实习大纲。顶岗实习大纲包括顶岗实习的目的、时间、实习内容与时间安排、成绩考核和出科鉴定等部分。在实习期间，实习学生必须严格遵守医院的规章制度。二是强化顶岗实习前的综合技能训练。修订教学计划，将第四学期授课时间由16周调整为12周，预留4周的时间安排学生进行模块技能强化训练和综合能力集中训练，为学生尽快胜任临床护理工作，顺利完成角色转换及对新环境的适应做好充分的准备。综合性训练项目由教研室根据实际工作需要设计，并由护理专业教学指导委员会审核通过后方可实施。项目应涵盖专业知识、技能、礼仪、沟通等内容。应充分利用标准化病人培养训练学生在医患沟通、急救处理、团队协作等方面的综合护理能力。如接诊一位高危产妇，如何做好产前护理，让学生根据高危产妇的心理特点，提出个性化的护理方案。学生在内科、外科、妇科、儿科、五官科、手术室、传染科、急诊科、供应室、门诊等科室进行为期10个月的顶岗实习后，不仅能熟练地独立完成一般护理及专科护理操作，还基本掌握了高难度护理操作技术，且能用整体护理观念为病人辨证施护，专业技能水平得到了巩固和完善。在顶岗实习中，学生能依据学校、医院以及内化的标准进行价值判断比较，逐步建立起内在一致的护士应具备的价值或标准体系，根据具体临床情境修正自己的动作并创新，实现了认知领域的评价、情感领域的组织、技能领域的适应和创新等教育目标。
三、两点思考
第一，渐进式护理实践教学体系的指导性。为加强护理专业学生实践能力的培养，聊城职业技术学院以护理专业被确定为“全国护理专业紧缺人才培养基地”为契机，紧紧围绕高素质技能型紧缺护理人才的培养目标，基于布卢姆的教育目标分类理论，提出并实践了渐进式的护理实践教学体系，使学生的实践技能得以系统化、渐进性的提升。2009年学生毕业技能考核优秀率由2006年的35％、2007年的47％、2008年的56％上升到68％，逐年攀升，效果显著，实现了护生向护士角色的转化，同时也实现了护理专业人才培养目标。因此，该理论体系对护理专业实践教学改革具有指导作用。
第二，渐进式护理实践教学体系的迁移性。基于布卢姆的教育目标分类理论的渐进式护理实践教学体系，基本涵盖了个体发展的认知、情感和技能领域的所有内容，并遵循了认知、情感和技能形成的渐进性规律。因此，它也能够为其他高职专业实践教学体系的制定提供重要的理论框架，具有理论指导上的迁移性。