咽部鱼刺是常见的临床问题，短时间内不会出现急性的严重并发症，临床症状有咽部异物感、刺痛感及吞咽时的不适感等，及时取出是最有效的治疗办法。绝大多数鱼刺会自然脱落，随粪便排泄出去，少数长时间存留者有引起咽部脓肿、食管穿孔、纵膈脓肿、肠穿孔等严重并发症的潜在风险［1］。对于鱼刺小而尖，X线一般不能显影［2］，影响临床的诊断和治疗，为提高咽部鱼刺阳性发现率，针对鱼刺异物的诊断、治疗进行了回顾性的研究。
资料与方法
2009年5月～2011年5月收治10岁以上咽部鱼刺患者329例，男182例，女147例，年龄11～78岁，平均39.2岁。鱼刺主要存留部位常见于扁桃体窝、舌根、咽侧壁、会厌谷、梨状窝等。主要表现为异物感、唾液中带血、阻塞感、尖锐刺痛感。见表1。
方法：所有患者首先选用黏膜局部麻醉下行间接喉镜检查，当间接喉镜不能发现异物或异物不能取出时，进行纤维鼻咽喉镜检查或取出，两种检查方式患者均选用端坐位。每种检查方式对咽部都进行系统的检查，检查顺序一般是舌根部、扁桃体窝、会厌谷、梨状窝和下咽等处，食道不作为常规检查部位。因为X线在鱼刺异物当中很少显影，因此不作为常规检查。
结果
281例患者对表面麻醉的耐受性好。107例(32.5%)发现并取出异物，包括口腔8例，口咽69例(扁桃体窝27例，舌根及其他部位42例)，喉咽24例(会厌谷14例，梨状窝及其他10例)，下咽6例。间接喉镜下取出88例，纤维喉镜下取出15例，4例因咽反射严重，自行将鱼刺吐出，鱼刺取出后所有患者症状缓解。37例拒绝进行纤维鼻咽喉镜检查，1例于出现症状3周后来诊，咽喉壁脓肿形成，外科切开引流，10天后出院。其他患者在异物取出后的4周，电话随访无不适症状。见图1。
图1 箭头所示为脓肿部位
讨论
咽腔鱼刺异物是一个临床上常见的问题，但少见有人报道，而且导致异物的鱼刺更多见于小而尖的外形，这样的异物X线显影阳性率很低，因此影像与纤维鼻咽喉镜检查进行诊断常常比较困难。
具有鱼肉食入史的患者，首选间接喉镜检查，重点检查部位是患者指出不适感最明显处，若不能发现异物，可选择纤维鼻咽喉镜检查。当患者出现症状，症状比较典型，可直接在患者指出有症状的一侧进行检查查找，特别是患者指出的部位附近。大多数(67.5%)鱼刺位于口腔或口咽部，口腔检查中26.6%直接取例直接取出，缩短了住院时间和减低了并发症发生率。所有鱼刺异物患者当中，吞咽尖锐刺痛感的应用价值最大，预测的准确性在口腔、颈部、胸部分别为77.7%、94.3%、100%。当症状位于一侧时，异物位于同侧的敏感度100%，123例出现吞咽刺痛症状的患者中107例找到并取出鱼刺，329例患者当中15例接受了纤维鼻咽喉镜检查，鱼刺被取出，37例患者经口腔检查后，症状明显，拒绝接受纤维鼻咽喉镜检查。1例出现并发症，具体情况如下：患者有明确鱼肉食入史，咽部吞咽时刺痛感明显，间接喉镜下检查未发现鱼刺异物，患者拒绝纤维喉镜检查。症状渐渐减轻，2周后出现咽部不适，吞咽不顺，1周来症状加重，伴有轻度呼吸困难，转头时不适感及呼吸困难症状加重。头颈及胸部侧位片可见颈部椎前占位，颈部CT显示下咽部脓肿。入院后咽部脓肿切开引流，抗生素应用，鼻饲饮食，10天后治愈出院，出院后2周、4周电话随访，无不适症状。
鱼刺异物为耳鼻喉科常见病，因异物的特殊性X线检查阳性率低。有明确鱼肉食入史的患者，间接喉镜与纤维鼻咽喉镜联合检查，可提高诊断阳性率，检查时于患者指出症状最明显部位进行检查。检查未发现鱼刺时，鱼刺长期存在，有形成脓肿的可能。对检查未发现异物，症状持续存在的患者，建议及时复查，以免出现严重并发症。
参考文献
1 Ngan JH,Fok PJ,Lai EC,et al.A prospective study on fish bone ingestion.Experience of 358 patients.Ann Surg,1990,2(11):459-462.
2 Goldman JL.Fish bones in the oesophagus.Ann Otol RHinol Laryngol,1951,6(23):957.