【摘要】 目的: 比较外伤性膈疝患者七氟醚诱导维持与氯胺酮诱导复合异氟醚维持对呼吸循环及术后恢复的影响。方法 63例外伤性膈疝患者分为七氟醚诱导维持（R组，32例）与氯胺酮诱导复合异氟醚维持（F组，31例），比较两组诱导前后HR、MAP、SpO?2及麻醉苏醒时间，分析术前吸入不同分氧浓度与术后长时间（H≥24h）机械通气的关联性。结果 与诱导前比较两组诱导后SpO2均升高（P＜0.05），R组诱导后HR减慢（P＜0.01），F组HR稳定，术后转入ICU的患者中，R组诱导后及手术结束时HR减慢（P＜0.01）。R组苏醒时间短于F组（P＜0.01）；术前吸氧浓度≥50%的膈疝患者，术后长时间机械通气的构成比高（P＜0.01）。结论 两种不同麻醉方案均能维持膈疝手术患者呼吸及循环稳定，七氟醚能缩短麻醉苏醒时间，术前维持SpO2≥90%的患者其需吸入氧浓度增大，可能是预测术后需机械通气时间延长的指标。?
【关键词】 外伤性膈疝;肺不张;吸入麻醉;氧浓度;七氟醚;氯胺酮?
【中国分类号】 R73 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0166-02??
外伤性膈疝是由于直接穿透或间接钝挫伤挤压造成腹压骤增引发部分腹腔器官穿过隔膜缺损处疝入胸腔的病理过程。临床上根据疝环的部位分为胸膜裂孔疝、胸骨旁疝和食道裂孔疝。外伤性膈疝常因病理生理变化快，腹腔内脏器上胸腔，心肺受压，出现严重的气促、心悸、呼吸困难和紫绀等症状，SpO2在面罩大流量吸氧下仍维持在90%，给患者的麻醉管理带来困难。本文回顾性分析了我院2001年3月至2011年12月，10多年内共63例，应用七氟醚诱导维持与氯胺酮诱导复合异氟醚维持对重症损伤性膈疝患者手术的麻醉效果，以为外伤性膈疝患者手术提供良好的麻醉管理经验。?
1、资料与方法?
1.1一般资料: 63例患者中男性占36例，女性占27例，受伤年龄为5~85岁。单纯的膈疝损伤为14例，合并其他脏器伤为49例，其中有10例合并3个脏器损伤（包括肝、脾、胃、小肠-食道损伤），均为急诊手术。入院后均X线造影确诊或CT确诊；经手术中证实，以食道裂孔疝为多见，占35例，胸膜裂孔疝为25例，胸骨旁疝为3例。以七氟醚为主诱导维持和以氯胺酮为主诱导复合异氟醚维持分为七氟醚（R组）32例和氯胺酮-异氟醚（F组）31例。两组病人在性别、年令、脏器损伤等均无统计学差异。?
1.2麻醉方法 :所有患者术前吸氧、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、纠正休克、补充足量的容量，有5例合并有气胸行胸腔闭式引流，诱导前进行胃肠减压，面罩供氧。氧流量达3~5L/min，做好深静脉和桡动脉穿刺置管接压力传感器监测CVP和IAP，采用多功能麻醉监护仪MP60监测MAP、HP、ECG、SpO?2及CVP。R组采用七氟醚浓度2%~3%预充呼吸回路，紧扣面罩供氧；七氟醚逐渐增大加深麻醉，视患者反应情况、血压及呼吸情况调节麻醉吸入浓度，当患者产生麻醉后再缓慢静注咪达唑仑0.08mg/kg，芬太尼1ug/kg，丙泊酚1mg/kg，待患者疼痛反应消失后，喉镜明视下予2%利多卡因3~5ml喉麻管做喷雾声门周围、声门下及气管内粘膜，行表面麻醉再继续吸入2~4%七氟醚3~5min ，待局部麻醉起效后，在保留自主呼吸下进行气管插管。F组以氯胺酮1mg/kg代替七氟醚诱导，其他用药不变。视插管情况有必要追加丙泊酚0.5~1mg/kg。?
1.3麻醉维持: 所有病人完成气管插管后再行静脉推注肌松药物（维库溴铵或阿曲库铵），接压力控制通气模式行机械呼吸管理。气道峰压为维持15~20cmH?2O，潮气量维持在6~8ml/kg，RR 12~16次/分，手术方式取胸腹联合切开或视病情腹腔切开。R组与F组病人手术探查还纳疝内容物后，R组继续吸入七氟醚浓度为2~4%，丙泊酚及芬太尼按设计维持麻醉直至完成手术。F组患者在手术开始时追加氯胺酮1~2mg/kg，并持续吸入1~2%异氟醚，其余药物维持麻醉不变。术中作麻醉深度的监测维持在35~45范围，直至手术关胸腹缝合皮肤后停吸停注麻醉药物。?
监测 记录术前MAP、HR的变化，维持SpO?2≥90%所需的吸入氧浓度≥50%或＜50%的比例吸入不同氧浓度的患者术后长时间（≥24h）机械通气的构成比，记录两组患者手术及麻醉情况，记录两组患者诱导前后MAP、HR及SpO?2，记录术后需要进入ICU的两组患者的诱导前后、手术开始、手术结束时MAP、HR及SpO?2。?
1.4统计分析 :对正态分布的配对计量资料采用配对t检验。对正态分布的非配对计量资料采用两个独立样本的t检验，对正态分布的分组计量资料采用方差分析。Bonfenrorni法进行两两比较，对四个表设计的计数资料采用X?2检验，对非正态分布的配对计量资料采用符号求和检验。?
2、结果?
63例患者中有21例患者维持SpO2≥90%所需术前吸入氧浓度≥50%，其中18例（65.2%）患者术后长时间（≥24h）机械通气，其余32例患者术前吸入氧浓度＜50%中仅有2例（5.3%）因术后长时间（≥24h）机械通气。术前吸入氧浓度≥50%患者术后长时间（≥24h）机械通气的构成比明显高于术前吸入氧浓度＜50%，术后长时间（≥24h）机械通气后构成比（P＜0.01）。所有患者均作胸腹联合切口探查成功还纳疝内容物及完成修补膈疝做胸腔闭式引流术。术中发现有7例脾破裂大出血，需要切脾止血，14例胃肠挫裂伤修补。术中发现4例胃胀气明显，严重挤压左肺脏，造成术后左肺下叶不张，经胸腔闭式引流正压通气3天后X线检查照片复张。本组病人有6例因合并多脏器的损伤，术后发现急性呼吸障碍，并发严重胸腔感染，最后抢救无效。其他均能安全度过围手术期。本研究63例患者均采用保留自主呼吸插管术中未发现有发生返流误吸。R组、F组均为气管插管术完成后改机械控制呼吸、潮气量及呼吸频率（即每分钟通气量视病情而定）。?
与诱导前比较，R组诱导后HR减慢（P＜0.01），而F组诱导前后HR差异无统计学意义；麻醉诱导后两组SpO2均高于诱导前（P＜0.05或P＜0.01）。见表1?
表1 两组病例诱导前后HR、MAP和SpO?2比较?
?
注：与诱导前比较*P＜0.01，**P＜0.05?
术后21例患者插管后恢复自主呼吸，SpO2在98%，送PACU观察治疗。42例需要送ICU进行呼吸机机械辅助通气治疗。两组之间发生病情恶化及呼吸衰竭无明显关联。但R组苏醒时间（75.50±59.70）min，明显短于F组的（271±203.35min，P＜0.01）。两组术后进入ICU的患者中，诱导后，手术结束时R组HR慢于诱导前（P＜0.01）；两组MAP无差异，结果无统计学意义。见表2?
表2 两组患者术后进入ICU的不同时间、HR、MAP的比较（χ±s）?
?
注：与诱导前比较P＜0.01?
3、讨论?
损伤性膈疝是由于直接穿透或间接钝挫伤引发膈肌组织破裂损伤，造成部分腹腔器官穿透隔膜缺损处移位胸膜内，是一种严重的继发性损伤，引发的病理生理变化。病因分为严重的腹部直接受暴力的挤压冲击，使腹压骤增，隔膜结构具有潜在性的不良结构或损伤成分；常由自隔膜薄弱处不良结构穿入胸腔，多见原因为车祸及其他自然灾害如地震、塌方、重物挤压下造成。患者临床症状主要表现为缺氧，呼吸困难、低血压。膈疝的形成将出现严重的呼吸功能障碍，使有效通气量减少，肺顺应性下降，表现低氧血症及患侧的胸腔负压改变，容易形成张力性气胸，使对侧肺受压，通气量更少，纵膈移动，进一步影响循环功能，血压下降，严重者出现休克。血容量下降，严重者会导致心跳骤停，因此患者麻醉诱导时需保证呼吸循环的稳定性，但膈疝患者在给肌松药诱导时正压给气易引起疝环内口扩大，造成腹腔脏器疝入胸腔，而且加压通气会导致严重的胃肠胀气。柴长青等［1］强调：麻醉诱导时,面罩给氧不宜加压，因为加压可使部分氧气进入胃内,使胸腔脏器受压进一步加重。如果胃已经疝入胸腔，扩张的胃会加剧胸腔内压，导致心脏、大血管压迫、肺泡萎缩，加重低氧血症，不能耐受快速诱导插管术。但肌松不好也能增加气管插管的难度。一般只有在危急抢救插管时方使用快速肌松插管术。综上所述，患者宜采用保留自主呼吸的麻醉诱导即慢插。本组患者均采用保留自主呼吸插管诱导术，术中无发生气管返流误吸现象，麻醉诱导具有明显的优势。?
另有一些研究认为：氯胺酮诱导复合异氟醚维持麻醉，可保留自主呼吸能维持心率稳定及MAP的稳定［2］。Delgado-Herrera认为七氟醚［3］能够在很好地保留自护呼吸的同时做到诱导迅速、循环平稳，气道可控性好，供氧顺利。七氟醚诱导时HR反轻度减慢，不影响循环稳定，还抑制不良的应激反应，加用芬太尼能镇痛便于插管处理。氯胺酮具有兴奋交感神经的作用，对维持循环稳定，便于休克患者的诱导插管。本回顾性分析中，F组诱导前后HR、MAP无差异，均无统计学意义，获得类似的结论。?
对于术后进入ICU治疗的患者，两组在插管前后手术前后均能维持MAP稳定，F组HR在各时段均无明显差异。R组HR略有减慢，幅度为12~18次/分，但不影响循环稳定。七氟醚吸入浓度在2~4%之间能很好控制麻醉深度且自主呼吸存在，血压轻度下降。与王光辉等的研究相似［4］。?
术后尽早恢复自主呼吸能减少ICU机械通气时间降低相关并发症及减少住院费用及节约医疗资源，增加安全性，减少医疗纠纷。七氟醚降低血/气分配系数［5］，可调性好，缩短麻醉时间，苏醒快，优于其他吸入麻醉药［6］。麻醉诱导时复合使用适量的芬太尼和丙泊酚辅助镇痛镇静，不影响患者的苏醒时间。本回顾性研究显示在术后不使用镇静药且机械通气时间短于12h，七氟醚诱导组的苏醒时间明显短于氯胺酮诱导复合异氟醚维持组。用七氟醚诱导和氯胺酮诱导均能保持呼吸循环稳定，加用丙泊酚及芬太尼肌松药维持麻醉能很好解决膈疝麻醉的管理问题。七氟醚诱导能缩短患者清醒时间上有优势，同时术前氧浓度需要维持SpO2≥90%的病例，是预测术后机械通气时间延长及病情好坏的指标之一。??
参考文献?
［1］ 柴长青，邱阳，程宝清，等.外伤性膈疝34例麻醉方法〔J〕.中外医疗，2011，15：103?
［2］ 胡祖荣，曹铭辉，邓显仔，等。先天性膈疝修补术的麻醉处理，临床麻醉学杂志，2003,19；746-747?
［3］ 李晓兰，婴儿先天性膈疝急性手术的麻醉及围术期管理。临床医药实践，2004,13;930-931?
［4］ 王光辉，黄德樱。24例新生儿先天性膈疝急诊手术的麻醉处理。临床麻醉学杂志，2006,22：783?
［5］ Hobbhahn J ,Funk W. Sevoflurane in paediatric anaesthesia. Anaesthetist,1996,45 Suppl 1 ;S22-S27?
［6］ 戴勇，左云霞，先天性膈疝患儿的麻醉管理53例。临床麻醉学杂志2011,07,27：653-655?
［7］ 周贤玉 程志方 田立祥 外伤性膈疝的麻醉处理临床麻醉学杂志，2003，12:746.