【摘要】现代医学教育的要求和目标是培养较强临床能力的高素质人才，内科见习则是一个很重要的衔接过程，为适应改革需要，十年来笔者于临床见习中采用PBL教学，发现对培养医学生兴趣、独立思考能力、临床技能，提高学习积极性及理论联系实际的能力具有重要意义，取得良好效果。
【关键词】PBL教学法；内科；见习
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.059
内科见习是医学生从理论到临床实践的重要转折点，是理论联系实际的桥梁，起着承前启后的关键作用。目的是巩固课堂知识，培养独立思考及临床工作能力。如何发挥学生的学习主动性、临床逻辑思维、分析综合能力，带教方式的优劣直接影响着综合素质的提高。PBL(problem-bsed learning)教学模式是以问题为基础，学生为中心，教师为指导，强调以临床技能培养为主的讨论式、自学式教学方法[1]。PBL源于北美，已在许多国家的医学院校应用，逐渐成为现代医学教育改革的趋势。笔者十年来已将这教学理念应用于内科见习带教中，一改往日“传统的讲述式”教学法，与之相比在设计理念、实施方式、实际效果方面均有所不同[2]，提高了教学质量，取得较好的效果，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料选择1996~2006级昆明医学院临床医学专业在笔者所在科见习的380名学生，每次见习约18~20人，分三个小组进行。
1.2研究方法在内科见习时笔者选择两个难度相当的各论内容，分别采用“PBL教学法”和“讲述法”进行教学，课后考核，调查，总结。
1.2.1“提出问题”是关键和先导为了使学生能有目的地问诊体检。问题的设计要具有教学的目标性，知识的实用性、连贯性、多样化。教师要指导学生根据案例所涉及到的问题应用图书馆及网络资源查阅相关书籍及文献。自学并寻找解决问题的可能方法。
1.2.2病案的引入是PBL的基础，应以病房为基地，搜集典型病例进行床旁教学，避免把见习变为小课堂讲课，鼓励学生与患者沟通交流。学生在具备初步理论知识的前提下，带着问题，带着付诸实践的强烈愿望转换为医生的角色进入病房，并在教师的指导下询问病史，感受典型的体征，收集辅助检查资料。
1.2.3各组讨论，质疑。讨论分小组进行，从患者的疾苦中找疑点，再次带着临床问题查书籍及相关资料，寻找疾病的原因、发病机制，补充完善临床表现、体格检查，分析实验室资料，提出诊断及治疗方案。教师从中启发、引导、点拨，活跃课堂气氛，鼓励学生多动脑，提出自己的见解和方案，做到人人参与、各抒己见、相互启迪，最后以小组形式回答问题，汇报结果，提出疑问，组间竞争。
1.2.4评价总结教师根据设计的问题及讨论中反馈的信息进行概括性评价和精讲，指出存在的问题、易错点，总结要突出的重点和难点，指出分析病案的思维程序，给出准确的诊治方案。
1.2.5“传统的讲述式”教学方法以教师讲授为主，很少讨论，床旁见习完后以老师总结分析为模式。
1.2.6评价方法
1.2.6.1每次见习后当场进行考核，由理论成绩及临床技能考试两部分组成。
1.2.6.2两种教学法见习结束后进行问卷调查，问卷内容包括哪一种方法更有利于激发学生的学习兴趣，提高自学思考能力，能否提高临床推理能力，能否增强临床技能，加深记忆。更愿意接受那种方法，有何利弊，有何整改建议。
2结果
采用问卷调查及两种方法教学后的考试成绩评价见习效果。大多数学生(约占90%以上)认为PBL法授课明显有别于“讲述式”授课，表现在PBL授课时学习气氛浓，有兴趣，随着问题的导入，能自觉课前准备，查阅相关书籍文献，学习思考，有自己的见解，在组内讨论时拓展知识面，锻炼了综合分析表达能力，有助于临床思维推理能力的培养，提高操作技能并加深了理论知识的记忆。少数同学不太主动，很少发言。理论考试成绩两种教学法无太大差异，而临床技能考试“PBL法”明显优异于“讲述法”。
学生很赞成PBL教学，自觉欠缺相关学科知识，横向联系不够，增强了求知欲望。
3讨论
随着医学及相关领域知识的丰富，学生的负荷也加重。容易在死记硬背中忽视实践和创新能力的培养，医生的技能和知识水平已成为医院竞争力的重要部分。未来医学生的培养更注重的是知识与技能并重，如何训练学生主动学习，独立思考，解决问题的能力是当前医学教育的首要问题[3]。
笔者十年来通过对PBL教学法在内科见习中的应用观察，与传统的教学方法模式相比深刻体会到PBL确实是有效的教学方法，随着问题引导激发了学生学习的主动性积极性，学会依问题查文献收集资料并讨论。同时发挥了互联网便捷高效的优势，并学会追踪学科前沿，一改往日被动式接受知识向系统化综合性学习过渡，培养了自觉的学习习惯。
病案的引入是教材的补充，有鲜明的直观性和真实性，有利于尽早使学生转换成医生这一角色，有了责任感，训练了临床思维，提高了解决问题的能力，课堂讨论争辩有助于培养观察分析推理能力，同学们相互借鉴，提问增多，师生互动，活跃了学习的气氛，发现问题解决问题的能力也增强了，争论过程加深了对基础理论知识的理解，训练了与人交流沟通的技巧，提高了口头汇报、参与讨论的能力。
传统的“讲述法”授课使知识更具条理性、系统性、重点难点突出，主要以老师的讲授为主，也培养了许多优秀的医学人才，但上课气氛沉闷单调，学生很少主动发言提问，课后询问现象少，重知识轻能力。
简言之PBL包括了三方面的教学目标，(1)获取全面的知识。(2)获取了运用知识处理患者的能力。(3)获取新知识，拓展知识外延，解决新问题的能力。以问题为基础，学生为中心，教师指导把理论贯穿于一个真实的病例，展开讨论分析回顾，能促进学科相互渗透，融会贯通，培养横向思维能提高灵活运用知识于实践的能力。PBL教学确实有利于培养医学生的综合科学素质，与国外先进的教学观念不谋而合。
笔者经过十年的追踪观察，取得了较好的效果，得到同学的赞同和支持。这种教学法对授课老师要求高，知识面要广并有深厚的专业功底，才能很好的组织引导。对部分基础薄弱的学生难以适应，需要增强信心，甚至个别辅导。
综上所述，两种教学法各有所长，应融会贯通，不要厚此薄彼，要因材施教。教育部也曾指出我国高等教育改革在课程和教学方法上应灵活借鉴PBL模式，在改革的实践中形成有自己特色的教学方法，促进教学以学生为本的理念的推广[4]。随着医学技术的发展，医学教育模式也会随学科知识体系的发展进一步完善创新，以提高临床技能和实践知识为主旨，学会自觉运用多媒体信息解决问题，笔者多年观察认为，PBL教学法顺应了发展的方向，提高了学生综合能力，今后笔者将在此基础上从各方面进一步优化，个性化实施改革，以其取得更好的教学效果[5]。
参考文献
[1] Barrows H S.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Educ，1986，20(6)：481-486.
[2] 陈萍，臧伟进.西方现代教学理念与策略之剖析[J].中国高等医学教育，2005，5(3)：2-24.
[3] 王美霞，徐斌.RISE与PBL教学模式在传染病教学中的探索[J].中国高等医学教育，2011，11(8)100-101.
[4] 石鹏建.适应医学教育标准国际化，积极推进我国医学教育改革[J].中国循证医学，2005，5(7)：505-508.
[5] 林晓铭.PBL教学法在胸外科教学中的优势探讨[J].中国高等教育，2011(1)：111，140.
(收稿日期：2012-03-05)(本文编辑：连胜利)