【摘要】 在高职医学教学过程中通过病例讨论法、访谈法等教学方法引入循证护理程序（循证问题、循证支持、循证观察、循证运用及评价）来给专科层次学生讲解内科疾病的相关护理，为护生提供自已发现和思考问题的机会，鼓励高职医学护生从不同角度去思考问题，培养批判性思维，对患者全面准确的护理有着积极作用。?
【关键词】 循证护理（EBN）;批判性思维;教学方法?
【中国分类号】 R72.3 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0011-02??
循证护理（EBN）定义为"慎重、准确、明智的应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，结合患者的价值、愿望和实际情况结合制定出完整的护理方案"［1］，是伴随循证医学发展起来的一种新的临床护理观念、模式［2］或护理方法学［3］它使护理活动更加科学化、专业化。为了提升护理服务水平，专家们呼吁应从高职以上医学教育入手,培养学生理解、应用EBN的能力。我校于2010年在配合示范建设的基础上进行在教学方法改革中尝试使用EBN，并运用于《内科护理学》教学中，得出了能够增强学生批判性思维能力的良好效果，现报告如下。?
1 方法?
1.1 教学对象:我校2009级护理大专生137名，护理18班为实验组69人，护理19班为对照组68人。经统计学t检验,实验组和对照组学生在没开设《内科护理学》以前护理专业学习成绩的差异无统计学意义（ P＞0.05），研究对象的纳入标准均为随即划分的学生，学生已经学习医学基础、计算机等课程，外语水平2～3级。?
1.2 教学方法:(1)对照组常规教学方法 课堂上采取传统教学方法讲授《内科护理学》相关知识和护理，课间见习时安排学生看2～4例病人。使学生对疾病的典型症状和体征有一定的感性认识，重点让学生了解已经采取的护理措施。(2)实验组循证教学方法 课堂上精讲疾病知识，而护理部分则是以"病例分析法""临床访谈法"确定护理问题然后让学生通过查阅权威的资料来源，寻找最佳护理方法。以"脑卒中病人应用甘露醇静滴速度"为例进行循证护理的教学。①确定问题。脑卒中病人利用甘露醇脱水是否要求在30min内输入完毕。②文献查找。临床出于甘露醇脱水效果考虑，一般要求甘露醇在30min内输入，由此出现了输入速度越快越好的认识误区。通过在"循证医学中心"、Cochrane图书馆、《临床证据》（Clinical Evidence）、《循证护理》（Evidence Based Nursing）杂志中寻找到与此有关的研究显示：该药对肾脏的毒副反应可导致肾衰竭，多数学者认为与多种因素有关，主要由于应用甘露醇后刺激肾小球动脉强烈收缩痉挛，使肾小球血流量急剧减少，滤过率骤然下降，尿量减少而诱发肾功能损害［4］尤其对于脑卒中病人因昏迷、摄食吞咽障碍致进食不能自理，以及对疾病康复缺乏信心等原因，进食、进水量减少，导致血容量不足，血液浓缩，肾小球血流理减少，滤过率下降，加重肾小球损害，所以在治疗过程中尤应注意随病情调低速度和用量〔5〕③将获得的实证与临床经验、病人需求想结合做出护理计划，如：与医护人员一起及时评估病人的脱水情况，根据排出量给予静脉补充足够的液体;加强用药期间肾功能指标的监测，出现异常及时减量或停用甘露醇④循证小组讨论。要求学生以小组为单位，在课堂上讨论收集的实证。?
1.3 教学效果评价:选择《加利福尼亚批判性思维气质测试》（CCTST 2000）量表，课程结束后发放给对照组与实验组的同学分别填写。此量表通过7个测试纬度75个条目对学生的批判性思维精神气质进行评定，同时收集两组的《内科护理学》结业成绩，将得到的数据进行统计学分析。?
2 结果?
2.1将量表测试后得到的数据进行SPSS11.5统计软件分析，结论是除认知成熟度一项外实验组分值明显高于对照组，有统计学意义。（如表1）?
表1 两组学生评判性思维各个项目及总分分值?
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2.2《内科护理学》结业平均成绩用SPSS11.5统计软件、采取t检验方法进行对比分析，实验组明显高于对照组，有统计学意义。（表2）?
表2 两组学生《内科护理学》结业成绩比较?
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3 讨论?
3.1 EBN实践的每一个环节，都需要应用批判性的思维模式:批判性思维是20世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论，所提倡和主张的是一种科学的思维方式，强调对所学的东西要仔细判断、逻辑推理和质疑态度等。EBN教学过程中我们围绕着循证问题、循证支持、循证观察、循证运用及评价的程序来给学生讲解内科疾病的相关护理，其实质就是批判性思维的运用过程。?
(1)循证问题是护士观察和收集护理对象的健康资料信息，在收集护理对象健康资料的过程中必须运用批判思维的整体观察法，能动的、全面的分析事物的各个方面，通过逻辑推理形成有关病人的最基本的健康概念并提出问题。?
(2)循证支持是针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。目前国际公认最科学最可靠的研究证据是按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT）后进行的系统评价( SR) 和单个大样本RCT 。但是由于护理研究过程中选取的研究对象往往是在某一特征上具有代表性的病人,而我们工作中面对的却是可能在生理、心理上复杂特殊的病人, 因此现有的"最佳实证"并不一定适合某个具体的病人,所以采取自主性思维模式,持疑问的态度对这些证据的真实性、可靠性进行严格的评估,并对其临床实用性进行严格评价。?
(3)循证观察与护理过程中必须采取自主性思维模式。但是这些护理证据只有少数被确认是可靠的,其实证是否适合我国的病人, 需要在护理实践中验证,因此护理人员在循证观察与应用的过程中必须持疑问的态度对这些证据的真实性、可靠性进行严格的评估。?
(4)评价阶段是批判性思维充分综合的运用阶段,在此阶段护士需对所制定护理目标已达到的程度和护理工作已取得的效果作出客观判断,通过对评价获得的反馈信息、资料进行归纳、推理和判断,对尚未解决的问题和措施提出质疑,反复推敲,并可采用角色转换思维来进一步考虑病人所需的护理措施。?
3.2对护生批判性思维培养的EBN教学方法:本实验采用了病例分析法、临床带教访谈法。在实施循证护理程序的过程中学生通过查阅文献，吸收课堂外的知识，扩展了知识面，开拓了视野，提高了自己"分析问题"能力，并在教师的指导下成功的完成了《内科护理学》的学习，在此过程中无形的提升了"自信心"，相信自己能成功的解决问题。在小组讨论中，认可了别人持有自已观点的权利，对别人持有的不同意见表示尊重，并考虑到自已的意见或观点可能存在偏见，进而使"思想开放"和容忍不同意见方面的气质有所提高，同时经过深思熟虑剔除错误的认知，形成科学的，全面的，成熟的思考路径，提高了"认知成熟度"。?
3.3 护理教育要适应循证护理学的发展:本研究使用的CCTDI量表每个纬度的得分区间为10～60，40分为正负的分界值，低于40分最好被认为在该气质方面是弱的。以"寻找真相"和"系统化能力"得分最低，尤其是"系统化能力"经过循证护理教育后没有统计学意义，表明护生在"有组织、有目标地去努力处理问题"方面能力不强，可能与学生长期习惯于"被动式学习"有关。目前实施的"掌握、熟悉、了解"三级教学目标过于注重知识、技能的培养,而忽略了思维的训练, 从一定程度上阻碍了护生个人潜能的发挥。我们必须遵循新一轮教学大纲从"知识、技能、态度"3 个方面对学生提出不同的要求:首先在态度上要有批判性思维的意识;其次用批判的眼光去看待书本上和临床上前人积累的知识;最后对一些护理操作技能也可以提出自己的见解,进行合理性改进。此外为了培养学生批判性思维的能力,教学评价应适当增加考核学生批判性思维的题量,教师在阅卷时不应过分依赖标准答案,要给学生有充分发挥的空间。?
3.4要不断加强任课老师循证护理的实践能力 :科研成果的应用在循证护理中起着至关重要的作用，也就是说循证护理要以一定数量和质量的科研成果为前题，所以老师必须具备医学和护理的基础知识，护理研究及评价能力、文献检索能力以及一定程度的医学统计学、专业外语、计算机及网络等知识。打破了基于经验轻视研究的传统，使学生树立了不断研究的科学态度，学生了解的知识越多，对教师驾驭这种教学方法的能力要求就越高。教师必须具有扎实的基础知识、精深的专业知识、先进的理念和技能、灵活的教学手段。对教师而言，教学难度增加了，但却促进了教师的自我完善。?
总之,护理教育应走在学科发展的前列,及时调整教学策略,在护理教育中运用循证护理的教学方法把护理知识和新技术介绍给学生,使学生了解新的学科知识,并加强学生信息利用、科研方法、计算机应用等基础课程的教育,同时注重学生批判性思维能力的培养,使学生走出校门后具备一定的EBN 实践能力及进一步学习的能力,这样可以有效缩小教育与临床之间的距离,从而提高教育质量,培养高素质护理人才。??
参考文献?
［1］ BoneIIC. Evidence -based nursing: a stereotyped vie of quantitativeand experimental research could work against professional autonomy andau2 thority ［J］. JAdvNurs, 1999, 3 (1): 18 -23.?
［2］ 康富标.疾病治疗新观念.健康报，2001，12，27（4）.?
［3］ 周环.拿起循证医这新武器.健康报，2002，5，9（6）.?
［4］ 闫建萍，陈金山.急性脑血管病发生急性肾功能改变相关因素探讨〔J〕.福建医药杂志，2000，22（2）：74?
［5］ 王敏香.静滴甘露醇致急性肾功能损害的观察护理〔J〕.实用护理杂志，2004，16（6）：