【摘要】目的 探讨连续性血液净化（CBP）治疗对重症急性胰腺炎（SAP）的临床疗效。方法 分析我科自2006年～2010年收治的20例SAP患者行非手术常规治疗和常规治疗合并早期CBP治疗的疗效，其中5例合并多器官功能衰竭（MOF），15例合并多器官功能障碍综合征（MODS），其中15例合并有肾功能衰竭；治疗前后评估APACHEⅡ评分，检测临床生化指标，观察疗效。结果 20例SAP患者存活16例，死亡4例；15例患者预后良好，经CBP治疗后APACHEⅡ评分明显下降（P＜0.01），生命体征明显好转；生化指标下降明显（P＜0.05）。结论 在药物治疗的基础上，配合CBP 治疗可以清除炎症介质，有利于维持内环境的稳定，改善心、肺、肝、肾等器官的功能，为临床治疗SAP提供一种新手段。对提高重症胰腺炎患者的存活率，改善预后，具有明显的临床治疗效果[1]。
【关键词】连续性血液净化治疗 重症急性胰腺炎
中图分类号：R576 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-082-02
重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是临床上发展迅速、并发症多、表现非常凶险的急腹症，它不仅是胰腺的局部炎症改变，而且由于产生大量的炎症介质和细胞因子，机体出现全身性炎症反应综合症（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS），致多器官功能损害，死亡率高达20%～30%，其治疗一直受到国内外学者的重视[2]。近年来，随着连续性血液净化（Continuous Blood Purification，CBP）技术的开展，为SAP的治疗提供了新的发展方向，取得了很好的疗效。连续性血液净化治疗（Continuous Blood Purification，CBP）能有效清除炎症介质、减轻全身炎症反应、保护脏器功能，已广泛在临床治疗中推广应用[3]。我科采用CBP治疗20例SAP患者，疗效满意，现回顾报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2006年6月-2010年12月我科收治了20例非手术SAP患者。男14例，女6例；年龄18-78岁。其中9例患者接受非手术常规治疗，即常规治疗组，男6例，女3例，年龄（47.2±14.1）岁，发病时间（11.8±8.5）h。11例患者在常规治疗的基础上早期联合CBP治疗，即CBP组，男7例，女4例，年龄（49.7±14.8）岁，发病时间（11.6±7.5）h。所有SAP 患者经上腹部增强CT、血尿淀粉酶、尿胰蛋白酶原检查证实为胰腺不均质坏死，全部病例均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的重症急性胰腺炎诊治草案的诊断标准，按CT分级可分为D级12例，E级8例。SAP的诱因分别为：暴饮暴食10例，高脂饮食3例，饮酒4例，慢性胰腺炎复发1例，逆行性胰胆管造影术（ERCP）后1例，原因不明1例。其中并发急性肾功能衰竭（ARF）8例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）8例，休克7例，急性心力衰竭3例，上消化道出血4例，多器官功能障碍综合征（MODS）3例，胰性脑病1例。两组在年龄、性别比例、发病时间、脏器衰竭数等方面进行比较，均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗
所有患者均予以禁食水、吸氧、胃肠减压、胃肠外营养、适当解痉止痛治疗，并积极纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱；抑制胃酸分泌治疗；奥美拉唑40 mg，静脉注射，每日2 次，连用5～7d；抑制胰酶分泌治疗：生长抑素14 肽6.0mg24h维持，连用7～10d，乌司他丁30 万U，静脉滴注，每日2次；早期给予足量广谱抗生素，预防感染；积极治疗并发症[4]：休克患者给予抗休克治疗，急性肾衰者予以隔日间断血透治疗，心衰患者予以西地兰0.2mg 强心治疗，ARDS患者予以机械通气，胰性脑病患者予以维生素B1、神经营养药物及促脑细胞代谢药物，并辅以冬眠疗法。
1.2.2 连续性血液净化治疗（CBP）
采用连续性静脉- 静脉血液滤过（CVVH）模式，以Seldinger 技术行右侧股静脉单针双腔留置导管建立临时性血管通路。采用德国Braun ACCURA CBP血滤机，德国Fresenius AV600 聚砜膜滤器，面积1.2m2。置换液采用南京军区总医院配方，并结合患者的具体情况适当调整电解质成分，以前稀释方式60～80mL/(kg?h)输入。血流量为180～200mL/min，肝素抗凝，根据患者的容量负荷设定个体超滤量。在入院24～72h内开始血液滤过治疗，每次治疗时间12～24h，根据病情每日或隔日1次，治疗3-7次。此后根据患者炎症反应和尿量情况决定是否停止CVVH治疗。
1.3 观察指标
比较两组治疗前及治疗7 d 后APACHEⅡ评分、血肌酐（SCr）、淀粉酶（AMS）、C 反应蛋白（CRP）变化情况，并比较两组患者的预后。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件，计量资料以（x±s）表示，计量资料组内比较用配对t检验，组间比较用t检验；计数资料组内率的比较用x2检验或Fisher精确概率法，P0.05）；治疗7d后，两组的APACHEⅡ评分均明显低于治疗前（t值分别为2.690和5.562，P值分别为0.018和0.003，均0.05）。
2.2 血肌酐（SCr）、淀粉酶（AMS）、C 反应蛋白（CRP）
常规治疗组和CBP组治疗前SCr、AMS、CRP均无明显差异（t值分别为0.015.129 和0.249，P 值分别为0.990、0.901和0.798，均>0.05）；治疗7d后，两组的SCr、AMS 和CRP值均低于治疗前：但常规治疗组SCr和CRP 值下降差异无统计学意义（t=1.018、1.699，P =0.329、0.116，均>0.05），而CBP组差异有统计学意义（t=3.330、4.048，P =0.003、0.001，均 3.1 SAP早期大量炎症介质的释放，出现全身毛细血管渗漏综合征，造成有效循环血量不足，肾血流量减少；
3.2 炎症介质也可产生肾前性损伤，如肿瘤坏死因子(TNF)能间接影响肾血流量和肾小球滤过率及内皮素对肾血管的强烈收缩等；
3.3 SAP病程中高浓度的胰蛋白酶激活肾素-血管紧张素系统，肾血管对血液循环中血管加压物质的敏感性增强；
3.4 胰蛋白酶激活肽释放酶，诱发高凝状态，使体内凝血与纤溶过程失衡；
3.5 SAP时腹腔内渗出的各种酶类、坏死组织、蛋白分解产物、细菌毒素等通过腹膜进入血液循环，对包括肾脏在内的全身脏器具有很大的毒性作用。传统的IHD疗法与CBP均已广泛应用于临床治疗ARF。但是，两者的作用机制不同，CBP主要靠对流和吸附来清除大、中分子，对小分子物质主要通过对流和弥散来清除；IHD主要通过弥散清除溶质，对小分子物质有清除作用，对大中分子的炎性介质无清除作用。CBP组持续超滤，对血流动力学影响明显比IHD组稳定。CBP的等渗性超滤有利于血液再灌注，肾素-血管紧张素水平相对较稳定，细胞外液渗透压相对恒定，更接近于肾脏生理。IHD组在短时间内快速的清除大量水份和小分子溶质,易造成血流动力学失衡，频繁的血压波动会影响肾脏灌注，不利于肾功能的恢复,而且血流动力学不稳定的患者常用的血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等均是小分子物质,在IHD治疗中易通过弥散方式被清除，继而增加了IHD治疗中血流动力学障碍。CBP治疗中等渗性超滤既可以代偿性的引起血管收缩，又可以在治疗的任何时间内调控水和溶质清除参数，不限制静脉液体入量，有利于维持血流动力学的稳定性，保障营养热卡的摄入。因此, 对于SAP 患者，特别是年龄大、平均动脉压低、血流动力学不稳定、APACHEII积分高、衰竭器官数目多的患者，应用CBP可以显著提高生存率，改善患者预后[5]。
参考文献
[1]程艳；苑华珍；吴艳容．连续性血液净化治疗12例重症胰腺炎的临床研究．中国实用医药[J]．2011.23：176-177.
[2]朱预．急性重症胰腺炎的诊断治疗――急性重症胰腺炎的病理和临床特征．医师进修杂志[J]．1993.1：3-4.
[3]王申．连续性血液净化治疗急性重症胰腺炎12例．实用医学杂志[J]．2011.20：3816.
[4]孙正卫．重症胰腺炎10例诊治体会．中国现代医药杂志[J]．2011.9：88-89.
[5]严华姿；彭亮．连续性血液净化治疗重症胰腺炎的临床体会．中外医疗[J]．2011.4：16-17.