【摘要】 目的 探讨护理程序在脑出血急性期中的应用效果。方法成立责任制小组护理，对126例脑出血急性期患者按护理程序的方法实施护理。结论 在实施过程中，通过收集资料，明确护理诊断中因相关因素的不同，制定出个性化的护理措施，体现同病异护、异病同护的观念，及早发现脑疝和干预并发症的发生，提高患者生存质量；提高了护士的逻辑思维、发现问题和解决问题的能力。?
【关键词】 护理程序;脑出血;急性期;应用?
【中国分类号】 R213.3【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0391-01??
脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管疾病的20?～30?［1］。该病起病急、发展快，数十分钟达到高峰，常见到病人倒在路边、厕所、床旁地上。?
1资料 ?
2008年10月至2011年10月共收治脑出血急性期126例，均经CT或MRI证实，其中男79例，女47例，发病年龄50-82岁，其中伴嗜睡15例，昏迷9例，头痛15例，恶心呕吐10例，偏瘫65例，运动性失语10例，鼻饲45例，留置尿管50例。?
2方法?
我科有床位47张，分三个责任制小组，其中一组分管较重病人，床位12张，设置在护理站对面，便于观察与急救.该组设组长一名，二级和三级护士各一名，每天至少四次查房。 ?
3护理程序?
3.1护理评估:护理评估从患者入院即开始，评估的重点是患者的神志、瞳孔、生命体征、头痛、恶心呕吐、肢体活动、大小便、语言、饮食、皮肤，提示出血的部位及程度，有无颅内压的增高、脑疝、消化道出血的先兆。?
3.2护理诊断:(1)潜在并发症：脑疝、消化道出血 与颅内压增高、水电解质紊乱、应激性溃疡有关。(1)清理呼吸道低效或无效：与病人嗜睡、昏迷、痰液粘稠无力咳出有关。(3)有误吸的危险：与病人嗜睡、昏迷、吞咽神经受损、咳嗽呕吐反射减弱有关。(4)舒适的改变：头痛 与颅内出血、水肿致颅内压增高有关。(5)进食方式改变：鼻饲 与脑出血后喉神经麻痹致吞咽困难有关。(6)体温高：37.8℃ ～ 39 ℃ 与感染、脑出血损及体温调节中枢有关。(7)语言沟通障碍：运动性失语 与病变累及语言中枢有关。(8)自理缺陷：与病人嗜睡、昏迷、肢体瘫痪和限制活动有关。(9)有便秘或可能：与卧床肠蠕动减慢、饮食中缺乏粗纤维或结构改变、不习惯床上排便、液体量摄入不足有关。(10)排尿型态改变：尿失禁(留置导尿) 与脑出血造成中枢神经对此种信息识别能力受损有关。(11)有肢体废用综合征、下肢静脉血栓形成的危险：与嗜睡、昏迷、肢体瘫痪、长期卧床有关(12)有皮肤完整性受损的危险：与嗜睡、昏迷、肢体瘫痪、年老体弱有关。(13)有肺部、泌尿系感染或可能：与长期卧床、咳痰无力、留置导尿有关。?
3.3护理目标:(1)及时发现及早处理，避免脑疝、消化道出血的发生，不发生失血性休克。(2)在护士协助下能将痰液咳出，保持呼吸道通畅。(3)患者在住院期间不发生误吸。(4)三日内患者叙述头痛减轻或消失。(5)保证病人的营养供给。(6)避免发生感染，患者体温5日内降至正常范围。(7)患者会运用非语言方式表达自己的需要。(8)患者生活不能自理期间，需要得到满足。(9)患者及家属能讲述预防便秘的措施，每1-2天能排出成形软便，不超过3天。(10)保持尿管位置正确、通畅，不发生打折、脱出、感染。(11)患者住院期间不发生肢体废用综合征、下肢静脉血栓。(12)患者卧床期间不发生压疮。(13)患者住院期间避免肺部、泌尿系感染。?
3.4护理措施:(1)体位：绝对卧床休息2-4周，床头抬高15-30头偏向健侧，切忌无枕仰卧。(2)注意脑疝的先兆：密切观察意识，瞳孔、生命体征、有无呕吐是护理的关键，出现意识进行性加重，瞳孔改变，光反应减弱、二慢一高（脉搏缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高）、呕吐，立即通知大夫紧急处理。(3)脱水用药指导：20%甘露醇是最有效的脱水剂，250毫升30分钟滴完，约160滴/分（至少用7号针头），心功能不全100滴/分；甘油果糖静滴过快可发生溶血、血红蛋白尿，滴速应控制在40gtt/min以下，在外界温度较低时，使用甘油果糖前应将其加热至体温［2］。(4)确保呼吸道通畅：有舌后坠可能的置入口咽通气管；呕吐时头偏向一侧；及时排痰。(5)及早发现消化道出血：密切监测血压和脉搏、大便的性质、颜色、量,必要时进行大便潜血试验检查； 注意鼻饲前抽吸胃液，呈咖啡色，立即通知大夫。(6)保持大便通畅：用力排便可使血压突然上升，导致再出血，向病人及家属解释预防和处理便秘的措施。(7)低温脑保护：脑出血急性期体温超过37.5，应常规给予冰帽持续脑保护或冰袋置于枕部降温，可以降低脑细胞耗氧量，减轻脑水肿，降低颅内压，缓解头痛。(8)观察血压的变化：血压稳定在适当范围，当收缩压持续超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物。急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药［3］。(9)饮食指导：急性重症脑出血在发病72小时内禁食［4］，由静脉输液补充营养和水分，三天后如生体征平稳，神志仍不清楚，可鼻饲流食，应给予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的食物。(10)急救物品要到位：急救物品要严格交接，用后及时补充。(11)沟通的技巧：对运动性失语病人教会用点头代表是，用摇头代表不是，伸出大拇指代表大便，伸出小指代表小便; 在病人面前要使用保护性的语言；在康复师的介入下及早语言训练。(12)加强翻身拍背，按摩骨突处，防止压疮、肺炎；给予口腔、尿道口护理，防止口腔和泌尿系感染。(13)康复锻炼：早期康复的介入是我们贯彻‘卒中单元’理念综合治疗脑卒中的一项重要举措［5］。只要患者生命体这平稳就立即开始，保持患肢功能位，先被动功能锻炼，后主动。向病人家属说明功能锻炼的重要性，共同制定功能锻炼计划。?
3.5护理评价:(1)对患者的评价：126例患者中，病情危重的15例，首优的问题是注意脑疝先兆的观察，1例高龄深昏迷患者自动出院，1例转神经外科手术治疗，13例平稳度过危险期；中优解决的是现存的问题及干预潜在的问题，在动态的评估、诊断中修定护理措施，头痛2-3天缓解，体温5-7天逐渐恢复正常；鼻饲7-15天，未发生消化道出血；26人次便秘给开塞露纳肛后效果好；留置尿管7-13天，1例发生感染，消炎后治愈；失语病人能用手势和简单文字表达自己需要；康复医师的介入生活完全自理的96人，部分自理30人。(2)对护理人员的评价：运用护理程序，护士与病人的交流多了，患者被关怀后信任多了，护士也感到了工作的价值；护士查资料的多了，观察病情更有主次之分，给大夫提供病情及时了，把急救控制在预防中。?
4结论?
在实施过程中，通过收集资料，做出个性化的护理诊断和护理措施，体现了同病异护、异病同护的观念，提高了护士的逻辑思维、发现问题、解决问题的能力，让病人得到优质的护理.??
参考文献?
［1］ 吴江，贾建平，崔丽英等.神经病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社.2011：170.?
［2］ 王丽华．神经内科护理［M］．北京：人民军医出版社，2009：119?
［3］ 尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.第4版. 北京：人民卫生出版社.2008：621 ?
［4］ 车秀英，等.脑出血病人急性期的护理［J］.家庭护士，2007.11（11）：50-51.?
［5］ 陈健，伏春梅，刘尧斌等.引用卒中单元理念综合治疗脑卒中的疗效评价［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2006,4（12）：1058-1059.