三年来，医疗改变了吗？ 最近，四川省筠连县武德镇刘德利发现，给儿子做心脏病花费的2.7万元，新农合就补偿了2万多元。能报销这么大的比例，他有些意外。就在今年3月份，该县又一次调增了2012年新农合补偿相关标准，住院报销比例由原来的最高80%提高到90%。
新农合――现在已成为农村不少群众口中常常乐于念叨的流行词。而新农合只是从2009年4月开始的新医改“3年计划”里“基本医疗保障体系”的其中一环。
从2006年开始，历时3年的论证，终于在2009年4月，国务院常务会议通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，标志着新医改方案正式出台。
新医改的思路涉及5个方面：建立基本医疗保障体系、健全基本医疗卫生服务体系、建立基本药物制度、健全均等化的基本公共卫生服务体系、探索公立医院改革的基本路子。这种体系化的思路设计，使得理论界冠之以“大医改”之名。“‘回归公益’、‘更加实惠’是这次医改5项措施的轴心。”卫生部副部长张茅说。
这3年计划到底有什么改变？作为改革的“终端”――老百姓那里到底有无得到实惠？
据统计，2009年到2011年，12.7亿、95%的中国居民享受到了广覆盖的基本医疗保障。政府办的5万多个基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物且实行零差率销售，结束“以药补医”历史，药品价格平均下降30%左右。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。
对于医保的全覆盖，如果进行一个横向比较，也许更能让人感到这次医改的效率和力度的不同寻常。据联合国的数据，在实现“全民医保覆盖”时，除了日本人均GDP为4307美元之外，法国、英国、意大利和德国人均GDP都达到了5600美元左右，加拿大和美国的人均GDP更是超过了1万美元。相比之下，中国在工业化和城镇化进程中、且2009年人均GDP才4000美元的时候，用很短时间就实现了基本医保的全覆盖。
而旨在保障群众“用得起药”且“用得上药”的“基本药物制度”也是这次医改获得肯定的亮点。这次“两会”里，不少人大代表对此也有提及。海南省卫生厅厅长白志勤认为，“群众对此的感受，我们可以直接向一名普通患者了解。比如我家里一个亲戚每月的降高血压药的费用就由100多元降到了60元”。
然而这3年取得的成绩，白志勤也认为“来之不易”，因为“医改在一定意义上重构了我国的医疗卫生服务体系，因此从启动第一天开始就是一场艰难的改革，甚至是一个‘地雷阵’。然而不管怎样，国家医保首先把人给‘筐’进去了，至少目前看病难、看病贵的痼疾已经从基层开始在‘消融’”。因此，白志勤给这3年打了90分。
医改再攻坚，下一城在哪？
今年作为医改承前启后的一年，3月份的全国“两会”上，这一话题也频频成为焦点。全国政协委员李立明通过调查发现，在2008-2009年，医改进入网民关注问题的三甲之列，2010-2012年这3年名列前十，基本排在第6到第7位，说明社会对医改的高度关注。
李立明认为，虽然3年医改攻坚已经结束，基本医保制度初步建立，然而目前医改进入到最为关键的改革“深水区”后，应将已经取得的医保全覆盖作为医疗“底线”，将注意力从“面”转移到“质”上，更“厚实”一点。由“扩大范围”转向“提升质量”,提高补偿水平,通过不断提高参保率和政府补助标准,探索建立重大疾病保障机制。
在这次“两会”上举行的“政协委员谈深化医药卫生体制改革”专题会上，代表们普遍认为，无论是先易后难，还是先外围再攻坚，目前医改应该迈入下一个攻坚阵地：公立医院的改革。
近日有媒体报道称，北京市将对公立医院亏损项目进行全额补贴，以此减少公立医院过度医疗行为。此前，湖北省召开公立医院改革试点工作会议，动员部署全省公立医院改革试点工作。这是继镇江、芜湖、鞍山、宝鸡等城市后，又启动的一个试点。
但是，“政策都是宏观层面的文件，需要落地型的政策，还需要报国家的相关部门，真正实施，还需要时间。目前公立医院改革的进展很多还仅仅是局限在文字方案上，执行的配套具体措施还没有真正出台。”河南省卫生厅一名工作人员表示。
目前在全国范围内，政府对医院的补偿只占总体运营费用的不足10%。而药品收入占到了医院总收入40%左右，医院的牟利动机也加大了“看病贵”的问题。
我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到1%。
“长期以来对公立医院的多头管理令改革牵涉极广。财政部门管钱，负责给医院拨款；计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；卫生部门负责机构和人员准入；物价部门负责定价；社保部门负责医疗保险……”广东省卫生厅副厅长廖新波认为，从它迟缓的进程就可以看出改革者对公立医院改革的谨慎，毕竟这是整个医改规划的核心，也关系到整个医改的成功与否。
要有形之手，还是要“看不见的手”？
今年的“两会”上，代表们关于新医改下一轮方向的讨论，又一次使医改之路在经历众多交叉小径后，还是走到了是政府包揽还是引入市场的十字路口。
国务院医改专家李玲认为，3年前的医改论证，正是因为医疗服务有了“看病贵、看病难”的问题，医患关系紧张、一些健康指标下降等。由于“政府失责”和“市场失灵”，把市场和政府最不好的方面结合起来了。
而事实上，医疗卫生作为“事业”，获得的政府投入却一步步下降。1978年，全国卫生总费用中政府支出的比例是32.3%，到2000年，下降到历史最低点15.5%，现在也只恢复到17%，比阿富汗还要低，更低于大多数中等收入国家。而公立医院顶着公立的帽子，实际上基本是自负盈亏，赚多少就花多少、发多少，公益性淡化。因此最近这3年新医改方案的主要思想就是回归“政府主导”，而如此快地完成全国95%居民医保全覆盖也被称为“体制性胜利”。
政府的责任回归之后，到底要不要给市场再亮绿灯，全国政协委员、成都军区总医院普通外科主任田伏洲认为，坚持公益性，不是回到过去由政府大包大揽，这种投入方式既不现实也不可行；引入市场资本和竞争，也不是再次放弃政府职责与公平正义的坚持。“两条腿走路，都不偏废”。
实际上，从世界范围来看，各国的医改也都是在政府与市场之间找出路，例如以英、法、德为代表的医疗服务就是政府“全揽”，但是看病难，等待时间很长，一项普通的检查往往要等待几个月时间，民怨很大。而美国没有全民医疗保障，只为退休和贫困人群提供公共医疗保险，几千万人没有医疗保险，但同时，政府财政的医疗支出负担却十分沉重。
“我们的医改要避免陷入一种公平不够找政府，投入能力不够找市场的怪圈。”李玲认为，我国这次医改新探索，有两个方面创新的萌芽：一是强调政府责任的同时，强调基本医疗服务，而不是全部的医疗服务。这样，既保证了基本医疗的可获得性、可及性和公平性，又避免了政府大包大揽，而最后又包不起的局面；二是强调公益性的同时，引入医疗机构之间的竞争，既可以是市场领域的，也可以是非市场领域的。只要形成不同层次的竞争状态，就会产生不同层次的激励。这对提高医疗服务的质量，减少医疗事故具有重大作用，并在此基础上有可能形成相对和谐的医患关系。
事实上，体制之外，随着社会资本办医的逐步开放，越来越强的“鲶鱼效应”也在扣击着改革的大门。2011年6月，卫生部《关于进一步做好非公立医疗机构设置审批和管理工作的通知》发布，外资医院、民营医院被提升到与公立医院同等的地位。还首次明确提出，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持。
李玲认为，站在新一轮的医改起跑线上，深化医改征求意见稿的总则中多次提到“坚持公平与效率相统一”，也许就是我国在借鉴国际经验、根据自身国情寻找到的一条贯穿始终的“可持续之路”。（据《健康报》、《南方都市报》等）