【摘要】目的 讨论超声心动图在感染性心内膜炎[IE]心脏瓣膜赘生物中的诊断价值。方法 应用超声心动图观察心脏瓣膜赘生物的形态、大小、回声、分布及其瓣膜损害情况。结果 超声心动图能直接提供心脏瓣膜赘生物的附着部位及数目、大小、形态、活动方式及相应的血流动力学变化。结论 超声心动图能对感染性心内膜炎心脏瓣膜赘生物进行定性诊断，对治疗原则的制定及判断预后有重要意义。
【关键词】超声心动图 感染性心内膜炎 赘生物
中图分类号：R445.1 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2012）3-027-01
感染性心内膜炎（IE）是由微生物感染引起的心内膜炎症，心脏瓣膜为最常受累的部位，其特征性改变是瓣膜赘生物形成，更为重要的是瓣膜赘生物形成产生的血流动力学改变及赘生物一旦脱落将引起重要器官栓塞而危及生命。随着抗生素的广泛应用，临床症状发生了相应变化。本文回顾性分析23例感染性心内膜炎心脏瓣膜赘生物的超声声像图特征。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：
选择2008年6月到2011年9月，我院住院收住的IE患者23例，其中女15例， 男8例，年龄为8―65岁，平均年龄39.5岁，病程6个月―7年。患者有基础心脏病史20例：其中风湿性心脏病10例，先天性心脏病7例，人工心瓣膜术后3例，包括三尖瓣置换2例，主动脉瓣置换1例。无基础心脏病史3例，全部患者病程中均有不同程度的发热史。
1.2 仪器与方法
使用美国GE-ViVi7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5―3.5MHZ。病人体位仰卧位或左侧卧位。常规探查切面选取胸骨旁左室长轴切面、心底短轴切面、心尖四腔切面、心尖五腔切面、二尖瓣短轴切面并结合剑突下四腔心切面。观察心内结构、有无先天性心脏病；观察各瓣膜有无异常改变，如：增厚，狭窄，钙化，脱垂，穿孔；动态观察赘生物的形态、大小、活动情况；观察赘生物在M型超声中的声像图变化；彩色多普勒观察瓣膜的返流情况。
2 结果
23例瓣膜赘生物患者二维声像图显示赘生物形态不一，大小不等，累及部位不同。形态：桑葚或团块状15例，米粒状6例，条索状2例。大小：范围3-25mm，最大者25mm*10mm，最小者3mm*5mm。累及部位：主动脉瓣10例，二尖瓣7例（图1），三尖瓣2例，肺动脉瓣1例。分布在二尖瓣位术后的人工机械瓣2例，分布在主动脉瓣位术后的人工机械瓣1例，其中两个瓣以上的3例，合并瓣膜穿孔2例，合并腱索断裂3例，合并瓣膜脱垂5例。23例瓣膜赘生物M型曲线均可见赘生物回声呈绒毛状（图2），根据张青萍，李泉水的诊断标准，将瓣膜返流分为轻，中，重度[1]， 其中轻度3例，中度8例，重度12例。
3 讨论
感染性心内膜炎（infectiue endvcarditus，IE）是微生物感染引起心脏内膜表面炎症，赘生物形成是其特征性表现，发热是该病最常见的临床症状。本组23例病例在患病过程中均有不同程度的发热，符合其疾病的临床表现。本组病例未发现脾大，贫血、杵状指（趾）等非特异性症状，可能与临床医生对该病的认识提高，早就诊、早诊断、早治疗有关。赘生物形成一方面产生血流动力学的改变，进而影响心功能；另一方面，赘生物脱落可能引起重要器官的栓塞而死亡。临床上，IE的临床表现多样、不典型，血培养假阴性给临床带来很大的困难。而超声心动图对赘生物的检出率很高，有很好的敏感性，是最好的无创性检查方法。同时超声心动图可检出有无先天性心脏病、瓣膜返流情况及心功能测定等，给临床治疗提供很好的参考价值。IE赘生物可累及各瓣膜，累及左心的IE的病因有风湿性心脏病、先天性心脏病、人工瓣膜置换术后；累及右心的IE的病因有静脉内药物成瘾、各种血管介入性治疗、心脏起搏器植入感染、静脉插管血液透析等，感染主要原因是瓣膜消毒不严，局部感染。
瓣膜赘生物的鉴别：一是与老年性瓣膜钙化的鉴别。瓣膜钙化多位于二尖瓣瓣环后叶或前叶基底部，为浓密反射增强的新月形回声，很少位于瓣叶体部，少有或只有轻度的瓣膜返流。而赘生物多突起于原有瓣膜结构，并随瓣膜启闭而活动，回声相对较弱，多有中到大量返流，再结合临床可鉴别；二是与风湿性心脏瓣膜病鉴别。风心病以瓣膜增厚粘连为主，多呈小结节状，紧附瓣膜，有明显的瓣膜狭窄，一般瓣膜关闭不全较轻，M曲线前叶EF斜率减低，呈“城墙样”改变。而赘生物多致重度二尖瓣关闭不全，一般无狭窄，M曲线为双峰，EF斜率多正常，无“城墙样”改变，M曲线可见不规则绒毛状赘生物回声[2]；三是与左房粘液瘤鉴别。粘液瘤多附着左房间隔上，多为圆形或椭圆形，轮廓清晰，边缘规整，极少附着于瓣膜上。而赘生物附着在瓣膜上，在治疗中动态观察赘生物大小有变化，甚至消失[3]；四是与血栓鉴别。心内血栓多与血流瘀滞有关，常见病如风心病、二尖瓣狭窄、扩心病、心肌梗塞，多不发生在瓣膜上，根据病史及声像图可预鉴别。
近年来随着抗生素的广泛使用，感染性心内膜炎的临床表现越来越不典型，故对不明原因长期发热的患者应想到IE的可能[4]。超声心动图的重要价值体现在不仅可以定性诊断出瓣膜赘生物为临床提供有价值的信息，同时还可以检出患者原有的基础心血管病，如瓣膜病变、人造瓣膜、房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等。对IE的早期诊断、早期治疗、决定手术与否以及对预后的评价均有积极意义。
参考文献
[1]张青萍，李泉水.现代超声显像鉴别诊断学.南昌：江西科学技术出版社，1999:452-455.
[2]邓又斌，谢明星，张青萍.中华影像医学超声诊断学卷，北京：人民卫生出版社，2011.242.
[3]张元芬，丁云川，陈明.经胸超声诊断感染性心内膜炎瓣膜赘生物形成.临床超声医学杂志.2005,7（6）378.
[4]周千星，吴正贤，黄芬.感染性心内膜炎特点分析（附119例报告）.临床心血管杂志.2007.23（4）276.