【摘要】目的 探讨皮肤软组织扩张器植入法治疗面颈部瘢痕患者围手术期护理方法。方法 对应用皮肤软组织扩张器植入法治疗的9例面颈部烧伤瘢痕患者，根据手术要求，制定护理措施，包括心理护理、术前护理、术后护理和扩张器注水期等实施了相应的围手术期专科护理。结果 扩张皮瓣全部成活，修复后形态自然，经随访1年，近远期效果满意。结论 面、颈部瘢痕挛缩患者应用皮肤扩张器治疗后,通过正确的心理疏导及根据治疗期间的病情变化特点,做好不同时期的护理工作,能够提高颈部瘢痕挛缩患者的治疗效果。
【关键词】皮肤软组织扩张器 面颈部瘢痕 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-156-02
皮肤扩张器是一种硅胶制品，是通过皮肤软组织扩张术，将皮肤扩张器植于正常皮肤软组织下，通过定期向扩张器内注入生理盐水，增加扩张器内的容量，对表面皮肤软组织产生压力使其扩张，而产生“额外”的皮肤软组织，利用新增的皮肤覆盖修复面颈部瘢痕。自1976年 美国整形外科医生Radovan[1]首先应用皮肤软组织扩张器以来,扩张器在整形外科已得到广泛应用，经扩张产生的皮肤的颜色、质地、厚薄均匀，与周围正常皮肤接近，扩张产生的皮瓣多能保存感觉神经，术后继发畸形小。是修复皮肤缺损或疤痕的一种新型技术。由于治疗过程长，并发症发生率高，手术的成功和术后护理工作同样重要，所以护理工作要做到更细致、更耐心，现将护理体会总结如下：
1 临床资料 本组病人9例，均为男性，年龄最小6岁，最大41岁。由于各种原因烧伤后瘢痕影响外貌及功能，其中颈部6例，面部3例。
2 方法 皮肤扩张术分为两期进行，第一期扩张器植入期，根据修复创面的大小和形状，选择适当规格和形状的扩张器，扩张器区域剥离范围及注射壶的位置，切口位于扩张器区与修复区交界处。颈部在颈阔肌上；分离范围比扩张器大1～2cm，将扩张器植入后，放置负压引流管，核对器械纱布无误，逐层缝合伤口，加压包扎。术中即可注入20～30ml，检查有无渗漏，拆线前后均可注入，每次间隔3～7天注入额定容量的10%～15%，注意观察皮肤血运。持续扩张6～8周，达到额定注入量，行第二期手术，取出扩张器将皮瓣转移或修复，两期手术之间为扩张器的注液扩张期。
3 术前护理
3.1 心理护理 患者因外伤、瘢痕挛缩身心均受到过打击，较为自卑、敏感，不愿与人交谈，害怕周围人议论，内心有强烈的治疗需求，希望在短时间内改变容貌，且期望值较高。再者由于扩张术的时间比较长，患者对扩张术了解不够，往往存在种种思想顾虑。针对不同病人的心理特点，护士要做好耐心细致的解释工作。一方面关心体贴患者，另一方面，要协助医生尽量将手术的方法，使用皮肤扩张器的优点、术后恢复效果、注意事项及可能出现的问题等交代清楚，解除思想上的顾虑，使患者增强信心，主动配合治疗[2]，以最佳的心理状态度过手术期，保证手术成功。
3.2 皮肤的准备 以保持手术区皮肤清洁为原则，术前以清洗为主，手术日剔除毛发，对瘢痕表面凹凸不平区的污垢，用松节油清除，如有明显感染，应待感染控制后方可手术。
3.3 扩张器的准备 根据所缺皮肤面积选择合适容量和形状的扩张器。仔细检查扩张器有无漏气、裂缝。向扩张器内注入10―20ml生理盐水，反复挤压，观察有无气泡，确认无误后，用生理盐水彻底清洗后，用纱布包好送高压灭菌备用。注意在检查时防止一切锐利物品和针头刺破扩张器。
4 一期手术后护理
4.1 一般护理 严格执行全麻术后护理常规，术区抬高制动，平卧或健侧卧位，严格限制头颈部活动，少说话，少咀嚼，防止出血及血肿形成。术后高营养、高蛋白、高纤维素全流食3―5天，每日口腔护理3次，注意观察患者呼吸情况，观察全身及局部反应。如：手术部位有无出血、肿胀，患者自我感觉是否良好等。
4.2 做好负压引流管的护理 保持引流管通畅，观察负压是否存在，如果消失，立即抽吸以重新形成负压并保持，不得扭曲。严密观察引流液的颜色、量及性质，引流量一般为30―80ml左右，若引流液颜色鲜红，量24小时≥100ml，应怀疑出血，及时报告医生予以处理。引流液基本在术后第二天变为淡红色，后转为血清样，3―4天后可拔管。
4.3 扩张囊内注水的护理 扩张器植入后一周即可注水。每3-7天注水一次，操作时严格执行无菌操作，，用20ml注射器，抽吸生理盐水20ml，选用4.5号头皮针刺入注射壶，当针尖接触壶底时开始注水。壶底有金属片保护，不会被刺破。注水量为扩张器容量的10?左右，持续4-5周。注水时必须密切观察皮肤张力和患者对胀痛的耐受程度，根据患者情况决定注水量。颈部扩张到后期注射时应注意有无颈部压迫症状，若出现恶心、呕吐、面色苍白、心率减慢、血压下降等症状和体征，应嘱病人缓慢变换体位，避免碰撞。或停止注射并适当回抽液体，以减轻压力。注射后轻压针眼1分钟，防止外渗。
4.4 注水期间的观察及预防并发症的出现 皮肤软组织扩张术因需经较长的注水期,加上是组织代用品植入体内, 并发症的发生率很高,可能会出现血肿、感染、皮肤坏死、扩张器外露、扩张囊渗漏、疼痛等并发症。因此, 术后特别是注水期间的注意观察尤为需要。注水时:扩张过程出现疼痛是常见的并发症。疼痛会让患者产生恐惧心理 以 致不能配合治疗。所以, 在注水前和注水中要多与患者交谈, 转移其注意力, 帮助他们树立战胜疾病的信心, 对年龄小的患者, 更应根据其心态, 加强心理护理, 争取患者合作, 完成治疗过程。本组1例常规扩张的成年患者,1例儿童患者因注水时间长, 后期疼痛难忍, 产生放弃治疗的念头, 经耐心解释和每次减少注水量, 增加次数和生理盐水中加入利多卡因通过扩张囊的半透膜作用来减轻疼痛等护理措施, 最终积极配合完成治疗。注水时应严密观察扩张皮肤的血运情况: 每次注水要适量, 以皮肤稍发白, 过 5min 恢复红润为度, 如皮肤苍白或发绀且 5min 后仍不能恢复则应从注射壶阀门回抽适量的生理盐水, 至皮肤血运良好为止 。注水时应观察扩张器的情况: 观察皮肤有无破溃,扩张囊有无外露及切口有无裂开等。随着注水量增加 扩张囊内压增大,对皮肤的拉力也增大, 容易出现切口裂开、皮肤破溃、扩张囊外露等并发症。嘱病人用透气布带予以上托。加强对病人的生活指导，如洗脸、洗头、淋浴时切勿烫伤或用力揉搓及挤压，尽量减少头颈部活动，尽量躲避拥挤的人流，以避免意外碰撞伤及扩张部位，影响扩张效果[3]。不食用辛辣刺激性食物，避免过多出汗等。
5 二期手术后护理
扩张器取出后，利用额外的皮肤修复瘢痕切除部位，术后1-2天最易发生血运障碍。因此，术后2天，应每小时观察皮瓣的颜色、肿胀程度及毛细血管充盈程度，若呈苍白，说明动脉不畅；若呈暗紫色并有淤血点及瘀斑，则静脉回流不畅或阻塞；若动静脉同时又栓塞时，皮肤则由灰暗色转为洋红色至紫黑色。如有异常应及时通知医生，急早采取有效措施，以免发生严重后果。术后有效制动，保持皮瓣无张力或承受张力最小，以防止皮瓣活动移位影响成活。注意皮瓣有无出血/渗血情况，若创面有渗出，及时报告医生处理。加强营养:给予高蛋白，高脂肪，高维生素等营养饮食，促进伤口愈合，保持局部清洁。
6 并发症的观察及护理
6.1 扩张器外露 扩张器外露多发生在晚期，如发生外露应立即减压，对外露的扩张囊以抗生素生理盐水纱布外露包扎，同时提前Ⅱ期手术。
6.2 感染 感染是造成扩张术失败的原因之一。一旦发生感染就无法及时进行Ⅱ期手术，因此应在术前、术中及注水等各个环节严格遵守操作过程及无菌技术操作。
6.3 皮瓣挛缩 除在术中取出扩张器皮瓣有一定挛缩外，伤口愈合后仍有一定的挛缩，要指导患者经常局部按摩和提拉周围皮肤，应用抑制疤痕增长的药物或敷料3-12月，防止疤痕挛缩。
7 术后的康复治疗
对颈部疤痕挛缩的治疗不仅要关注手术治疗，还要注重术后的康复治疗，如手术后为防止转移的皮瓣或移植的皮片发生收缩，需要各种措施加以对抗，如用石膏托，塑料围领等各种颈部支托，睡觉时仰卧，肩背部垫以薄枕，加强理疗及功能锻炼。
总之，在使用扩张器治疗治疗颈部疤痕挛缩时必须根据患者具体情况考虑，不仅应根据畸形的范围与严重程度，还要考虑局部和远处可利用的皮肤，精心设计，分次完成，在扩张期密切观察扩张皮瓣的变化，防止并发症的出现，Ⅱ期修复术后应注重康复治疗，力争取得满意的疗效。
参考文献
[1]郭恩覃主编. 现代整形外科学[M].第1版. 北京:人民军医出版社,2000：304-328.
[2]宋秀英主编，整形外科护理[M].北京:人民卫生出版社，1997.8.
[3]王爱兰，孙建华，刘立平等，皮肤软组织扩张器水囊内液体污染状况与皮瓣质量相关性研究[J].解放军护理杂志，2000,17（2）：12-13.