摘要：目的：观察疏肝化瘀解毒法组成的中药复方治疗慢性乙型肝炎患者的临床疗效。方法：将57例病例被随机分为治疗组和对照组，治疗组29例给予疏肝化瘀解毒法组方的中药治疗，对照组28例予拉米夫定或阿德福韦酯治疗。疗程6个月。结果：在病毒学应答方面，治疗组总有效率为44.8％，对照组病毒学应答总有效率为71.4％，对照组优于治疗组（P＜0.05)。在临床症状改善方面，治疗组总有效率为79.3％，对照组总有效率为57.1％，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05)。在肝功能方面，治疗组与对照组具有相同效果（P＞0.05）。结论：疏肝化瘀解毒法治疗慢性乙型肝炎疗效显著，未见不良反应。
关键词：疏肝；化瘀；解毒；慢性乙型肝炎；疗效观察
中图分类号：R259.126.2文献标识码：B文章编号：1673-7717(2012)03-0520-03
Clinical Curative Observation of 29 cases of Chronic Hepatitis B Patients
Treated with Soothing Liver,Removing Blood Stasis and Detoxifying
GONG Pei?qiang1，XUE Bo?yu2*
(1.Digestive System Department,Shao Xing Hospital of TCM,Shaoxing 312000，Zhejiang,China；
2.The First Clinical College，NanJing University of TCM，Nanjing 210029，Jiangsu，China)
Abstract:Objective：This research aimed to observe the clinical efficacy of Chronic Hepatitis B patients treated with Chinese herbal compound recipe possessing Soothing the Liver,Removing Blood Stasis and Detoxifying.Method：57 patients were involved in the research,who were separated into the treatment group(n=29) and the control group(n=28).The treatment group adopted the decoction of herbal medicine of Soothing the Liver,Removing Blood Stasis and Detoxifying, while the control group were received Lamivudine or Adefovir Dipivoxil.Both of two groups were treated for 6 months.Result:①Comparison of the virology reaction:total efficiency rate of the treatment group was 44.8％,total rate of the control group was 71.4％.The control group was much better than the treatment group (P＜0.05).②Comparison of improvement of the clinical symptoms:the total curative effective value of the treatment group was 79.3％, while that of the control group was 57.1％,the treatment group was better than the controlling group(P＜0.05);③Comparison of liver function:the two groups had the same effect on improving liver function(P＞0.05).Conclusion:The study indicated that Soothing the Liver, Removing Blood Stasis and Detoxifying Chinese Formula is efficient and has little side effect, therefore,it is worth promoting.
Key words:Soothing the Liver;Removing Blood Stasis;Detoxifying;chronic hepatitis B;curative observation
收稿日期：2011-10-30
基金项目：国家“十一五”科技重大专项资助项目（2008ZX10005-009）
作者简介：公培强(1983-)，男，山东枣庄人，医师，硕士，研究方向：中医药治疗脾胃及肝胆病的临床研究。
通讯作者：薛博瑜（1957-），男，江苏常州人，教授、主任中医师，博士研究生导师，研究方向：中医药治疗肝胆疾病的临床与科研。慢性乙型肝炎是世界多数国家需面对的重大传染病之一,根据最新流行病学调查，我国有9300万慢性乙型肝炎患者[1]，目前认为本病的治疗关键是有效的抗病毒,但迄今为止，国内外尚无治根治慢性乙型肝炎的理想药物。笔者认为肝郁气滞，瘀毒互结是慢性乙型肝炎的基本病机特征，由此并确立疏肝化瘀解毒法为治疗法则。并从2008年10月-2010年12月以疏肝化瘀解毒法组成的中药复方（四逆散合犀角地黄汤为基础方）治疗慢性乙型肝炎29例，取得较好的疗效。现将结果报道如下。
1临床资料
1.1诊断标准
1.1.1西医诊断标准参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会2000年9月联合修订的《病毒性肝炎防治方案》中的慢性乙型肝炎的诊断标准[2]。
1.1.2中医辨证分型标准参照2002年版《中药新药治疗病毒性肝炎临床研究指导原则》[3]制定的辨证为肝郁气滞，瘀毒互结证的病人。
1.2一般资料
57例慢性乙型肝炎病人系2008年10月-2010年12月在江苏省中医院消化科病房、肝病门诊以及无锡市传染病医院的住院及门诊病人。随机分为治疗组和对照组。治疗组29例，男19例，女10例，年龄在19～57岁之间，平均(38.72±10.13)岁，病程平均为(4.72±1.82)年，ALT平均为(169.72±70.64)U/L，AST水平为(116.23±47.05)U/L，TBil水平为(24.49±8.73)μmmol/L，ALB水平为(40.91±4.71)g/L，GGT水平为(76.59±27.52)U/L，ALP水平为(101.16±28.12)U/L，HBV-DNA载量平均为(5.69±1.49)log10 Copies/mL。对照组28例，男19例，女9例，年龄在19～65之间，平均(41.79±12.09)岁，病程平均为(4.14±1.98)年，ALT平均为(160.77±69.65) U/L，AST水平为(123.38±53.19)U/L，Tbil水平为(22.44±10.31)ummol/L，ALB水平为(41.43±5.11)g/L，GGT水平为(74.79±37.74)U/L，ALP水平为(100.50±36.81)U/L，HBV-DNA载量平均为(5.86±1.43)log10 Copies/mL。经统计学分析，两组病例在性别、年龄、病程、肝功能和HBV-DNA载量方面比较，无明显性差异（P＞0.05），具有可比性。
2方法
2.1基础治疗
对照组和治疗组均视病情需要对症给予：辅酶Q10、维生素类、肌酐等治疗。ALT>5ULN可予甘利欣150mg加入5%葡萄糖液中静滴QD，接近正常后缓慢减量；SB>5ULN可予茵栀黄治疗。
2.2治疗组
在基础治疗上口服疏肝化瘀解毒中药煎剂1剂/日，分2次服用，疗程6个月。中药基本方：水牛角15g，生地15g，制大黄6g，丹参12g，赤芍15g，丹皮10g，柴胡6g，枳壳12g，茯苓15g，白术15g，白花蛇舌草30g，土茯苓20g，叶下珠20g。临证时根据证候的主次灵活加减，如肝胆湿热者加用茵陈、金钱草等；脾虚明显者加茯苓、鸡内金、淮山药；肝肾阴虚明显者加用制黄精、山茱萸、枸杞子、女贞子；脾肾阳虚明显者可加制附片、干姜。
2.3对照组
在基础治疗上口服拉米夫定100mg，1次／日，或阿德福韦酯10mg，1次／日，疗程6个月。
2.4观察指标
2.4.1临床症状及体征观察胁痛、食欲、乏力、腹胀、黄疽等，采用积分法记录。治疗前、第3、6个月各观察记录1次。分为无、轻、中、重4级，分别为0、1、2、3分，制定统一观察表，分项记录。
2.4.2肝功能检查血清ALT、AST、GGT、Tbil、总蛋白、白蛋白等。每4周检查1次。
2.4.3病毒学指标乙肝五项（HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗Hbe）和HBV-DNA载量。治疗前及治疗后第3、6个月各记录1次。2.5统计学处理
计量数据采用±s表示，计量资料均数比较用t检验、方差分析或Q检验，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验。
3疗效观察
3.1疾病疗效判定标准
参照2002版《中药新药临床研究指导原则》的《病毒性肝炎防治方案》中有关慢性乙型病毒性肝炎的疗效标准：①完全应答(显效)：ATL复常，HBV-DNA、HBeAg、HBsAg均阴转；②部分应答(有效)：ATL复常，HBV-DNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性；③无应答(无效)：未达到上述指标者。
3.2证候疗效判定标准
参照2002版《中药新药临床研究指导原则》中病毒性肝炎一章的标准：①临床痊愈：症状体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。②显效：症状体征明显改善，证候积分减少≥70%，≤95%。③有效：症状体征均有好转，证候积分减少≥30%。④无效：症状体征均无明显改善，甚或加重证候积分减少不足＜30%。
注：总有效率=(完全应答+部分应答)/总病例数。
3.3两组治疗前后主要症状改善情况
见表1。
表1两组治疗前后主要症状改善情况(±s)
组别疗程（月）倦怠乏力胁痛纳呆口苦肝脾肿大02.34±0.941.10±0.621.62±0.861.69±0.811.24±0.74治疗组30.97±0.63**＃0.38±0.49*0.59±0.50**＃0.66±0.55**0.90±0.56*60.45±0.51*＃0.17±0.38*0.24±0.44*＃0.41±0.50*0.69±0.6402.25±0.841.07±0.811.46±0.881.32±0.671.18±0.77对照组31.29±0.71*0.64±0.56*0.93±0.66*0.82±0.61*1.00±0.5460.96±0.58*0.32±0.48*0.36±0.49*0.64±0.560.89±0.50注：与本组治疗前后比较,*P＜0.05，**P＜0.01；组间治疗比较,＃P＜0.05。
3.4两组治疗前后症候总积分比较情况
见表2。
表2组别疗程（月）症候积分012.28±3.41治疗组37.47±2.98*＃64.52±2.55*＃012.32±3.15对照组39.04±2.73*＃66.81±3.62*＃注：与本组治疗前后比较,*P＜0.05；组间治疗比较,＃P＜0?05。
3.5两组治疗前后肝功能改善情况
见表3。表3两组治疗前后肝功能改善情况(±s)
组别疗程（月）ALTASTTbilALBGGTALP0169.72±70.64116.23±47.0524.49±8.7340.91±4.7176.59±27.52101.16±28.12治疗组396.79±45.16*＃73.16±29.89*＃17.78±7.44*41.10±1.99*＃56.75±38.20*＃83.87±28.43*＃650.08±14.09*39.38±9.34*11.84±4.07*42.10±3.39*40.95±20.15*72.93±28.67*0160.77±69.65123.38±53.1922.44±10.3141.43±5.1174.79±37.74100.50±36.81对照组3100.90±47.75*＃78.99±30.63*＃17.28±7.20*41.59±3.15*＃52.36±20.09*＃85.78±38.88*＃646.10±18.41*＃39.09±10.90*＃12.91±4.72*42.91±2.80*＃43.34±12.94*＃76.74±19.41*＃注：与本组前后比较,*P＜0.05；组间治疗前后比较,＃P＞0.05。
3.6两组治疗前后HBV-DNA改变情况
见表4。
表4两组治疗前后HBV-DNA改变情况(±s)
组别疗程（月）HBV-DNA(log10 Copies/mL)05.69±1.49治疗组34.31±1.37*63.24±1.37*05.86±1.43对照组33.68±1.56**#62.54±1.28*＃注：与本组治疗比较,**P＜0.01；组间治疗比较,＃P＜0.05。
3.7两组治疗后中医证候疗效分析
见表5。
表5两组治疗后中医证侯疗效分析［例（％）］
组别例数疗程（月）临床治愈显效有效无效总有效率治疗组2969(31)7(24.1)7(24.1)6(13.8)（79.3）#对照组2863(10.7)3(10.7)10(35.7)12(42.9)（57.1）注：组间比较，#P＜0.05。
3.8两组病毒学应答疗效分析
见表6。
表6两组病毒学应答疗效分析［例（％）］
组别例数疗程（月）完全应答部分应答无应答总有效率治疗组2964(13.8)9(31.0)16(55.2)（44.8）对照组2868(28.6)12(42.9)8(28.5)（71.4）#注：组间比较，#P＜0.05。
4讨论
中医虽无“慢性乙型肝炎”之病名，但依据其临床表现具有肝区疼痛、腹胀或满、乏力、纳差、身目黄染及肝脾肿大等，多将其归属于“胁痛”、“黄疽”、“郁证”等范畴，若进展为肝硬化、肝细胞癌则属于“积聚”、“鼓胀”等范畴。近年来，中医药工作者对慢性乙型肝炎进行了大量的研究，慢性乙型肝炎的治疗方法主要是扶正祛邪，即清除病毒，保护肝脏，阻断其向肝硬化、肝癌的传变。众多文献显示中医药在改善慢性乙型肝炎保肝降酶、临床症状、抑制病毒复制等方面具有独特的优势[4]。
笔者认为慢性乙型肝炎的基本病机为邪实正虚并见，湿热瘀毒互结，肝脾两伤。故针对慢性乙型肝炎湿热疫毒邪气侵袭人体，直入肝脏营血，影响肝脏功能，导致气滞血瘀，进而形成瘀毒的病机，确立了以疏肝化瘀解毒法为主要治法，结合临床肝病治疗经验，以四逆散合犀角地黄汤加减为主方。四逆散出自《伤寒论》第318条，乃仲景为少阴病四逆而设，方由炙甘草、醋柴胡、炒枳实、白芍药组成，本方中柴胡主入肝胆经，能升散而疏肝，枳实可行气消积，白芍酸甘敛阴而养肝，与柴胡相配，既散又敛，调达肝气，使柴胡升散而无耗血伤阴之虑，与枳实相合，还可调达气血，炙甘草则调和诸药，补益中焦，四药合用而调畅气之升降，而具有解郁疏肝、助运理脾的功效。另因为本病在临床表现上可见一系列肝郁脾虚、肝气犯胃的征象，如纳差、乏力、肝区胀满、疼痛、腹胀、舌淡苔腻等，故选用本方做为本研究的基础方剂之一来辨证论治慢性乙型病毒性肝炎。而犀角地黄汤首见于唐代孙思邈《备急千金要方》卷十二，是由犀角片、生地黄、芍药、牡丹皮四味中药组成，能治疗邪热传营、热入血分诸证，被后世医家推为凉血清热、散瘀解毒的代表方。笔者认为犀角地黄汤配伍精当，方中水牛角配伍丹皮凉血、散瘀，生地黄既能清解血分热毒，又可恢复已伤之阴血，不仅能凉血，还可滋养阴液，可改善热瘀证血液的黏滞状态；而方中赤芍既防诸药寒凉致血凝，又散离经之瘀血。本方巧妙地解决了活血与止血，散血与凉血的矛盾。我们认为本方凉血散血祛瘀，凉而不遏的治疗原则正好适合慢性乙型肝炎疾病中出现瘀热毒互结病机。现代药理研究发现，叶下珠在体外培养及体内试验中有抗乙肝病毒作用[5,6]，保护肝细胞及调剂免疫等作用[7]；大黄[8]具有广谱抗菌及抗病毒作用，对乙肝病毒有显著抑制作用，有增强细胞免疫、增强补体活性的作用；白花蛇舌草[9]可以增强网状细胞及巨噬细胞功能以提高机体的免疫力而清除乙肝病毒且有降酶作用；丹皮、赤芍、丹参凉血活血化瘀，可改善肝脏局部微循环，对抑制体液免疫，并能清除免疫复合物等作用。又因湿热毒邪久蕴中焦脾胃，进而必然会出现湿热瘀毒，日久也必然会损伤肝脾，根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，本方案又配伍茯苓、白术以健运中焦，顾护后天脾胃，“安未受邪之地”，以求长治，且气血充足以调节机体抗邪能力，亦能间接通过机体免疫功能清除乙肝病毒。
观察结果表明：在临床症状改善方面，治疗组总有效率为79.3％，对照组总有效率为57.1％，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05)；在肝功能方面，治疗组与对照组具有相同效果（P＞0.05）；在病毒学应答方面，治疗组总有效率为44.8％，对照组病毒学应答总有效率为71.4％，对照组优于治疗组（P＜0.05)。疏肝化瘀解毒法治疗慢性乙型肝炎疗效显著，未见不良反应，本法值得临床推广应用。
参考文献
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