【摘要】 子宫腺肌病是一种良性的子宫的疾病，导致月经过多和痛经。虽然它一度被认为是子宫动脉栓塞术的禁忌症，几位作者曾研究是否可以用子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病。本文回顾了子宫腺肌病的病理生理，其影像学特征，以及最近的研究评估子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌症的疗效。?
【关键词】 子宫腺肌病;子宫动脉栓塞术?
【中国分类号】 R79 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0111-02??
【Abstract】 Adenomyosis is a benign uterine disorder that causes menorrhagia and dysmenorrhea. Although it was once considered a contraindication to uterine artery embolization, several authors have examined whether adenomyosis can be treated with uterine artery embolization. This article reviews the pathophysiology of adenomyosis, its imaging characteristics, as well as recent studies evaluating the efficacy of uterine artery embolization for treatment of adenomyosis.?
【Keywords】 Adenomyosis, uterine artery embolization??
子宫腺肌病是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长，它是一种常见的疾病，发病率8．8％～31．0％［1］子宫腺肌病发生机制尚不明确，临床症状较严重，目前除子宫切除术外，尚无根治的方法，Bird（1972）报道在子宫切除标本中的发生率为38.5%［2］ ，但手术切除创伤较大，且可能给妇女带来不良的生理及心理影响，随着子宫动脉栓塞术在妇科领域中的应用，很多学者应用子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病，现综述如下。?
1 子宫腺肌病的病理?
子宫腺肌病是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长，其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体，伴其周围的肌层细胞肥大和增生［3］。子宫腺肌病诊断的金标准仍然是病理诊断。?
1.1.子宫腺肌症大体所见 :子宫腺肌病由于子宫内膜在肌层内呈弥漫性浸润生长，刺激周围的平滑肌与纤维结缔增生，使子宫呈均匀性增大，且质地较硬，多累及后壁，后壁子宫腺肌病占一半以上［4］。切面见子宫肌层弥漫性增厚，无结节和包膜，由肌细胞形成的的旋涡状结构，其中可见到陈旧性出血点。另有少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，为子宫腺肌瘤。?
1.2 镜下所见:子宫基层内出现异位内膜小岛为其镜下的特点。小岛必须在距离正常子宫内膜基底层一个低倍镜视野以上的地区发现，方能诊断本病。异位的内膜多数呈增殖期改变或呈腺囊型增生过长。一般认为异位的子宫内膜与子宫内膜基底层一样，是一种不成熟的子宫内膜，虽也具有周期性变化，但只对雌激素起反应，而对孕激素无反应。?
2 子宫腺肌病的诊断?
约35%子宫腺肌病无临床症症状［5］，常见的症状包括月经过多（50％），痛经（30％），经期延长（20％）。由于子宫腺肌病的临床表现不典型，在术前确诊很困难，目前，超声检查和磁共振成像（MRI）正在用于明确诊断子宫腺肌病，有助于提高非病理诊断的准确率。?
2.1超声检查:子宫腺肌病B超的图像特点为：(1)子宫呈均匀性增大，轮廓上清楚。（2）子宫内膜线可无改变，或稍弯曲。（3）子宫切面回声不均匀，有时可见大小不等的无回声区。mmley等［6］报道。子宫腺肌病患者B超检查均显示子宫非均质回声，其中95％的子宫呈球形，82％的子宫肌层有低回声，82％的子宫内膜模糊、成条纹状。子宫腺肌瘤与肌瘤的超声图像易混淆，彩色多普勒超声对两者的鉴别诊断有较大帮助，子宫腺肌病患者子宫壁异位病灶内呈星点状彩色血流信号 ,可探及低流速血流 ,病灶周围极少探及规则血流。Chiang［7］等用经阴道彩色多普勒超声观察发现 , 87%的子宫腺肌病病灶内有稀疏血管，82%的肿物内及周围血管搏动指数（ pulsitility index, PI）> 1.17,而子宫肌瘤患者中 , 88%的肿物周围有稀疏血管或外周有营养血管 ,84%的肿物周围血管 PI≤1.17。?
2.2磁共振成像(MRI) :MRI是现在被公认为诊断子宫腺肌病的最可靠的非创伤性手段，常用T2重影像诊断。子宫腺肌病的MRI表现主要有两个特征［8］，即子宫腺肌病病灶本身的MRI信号低于周围正常肌肉组织但与周围组织边界不清，病灶内有出血时可见大小不等的强回声信号。另外，>5mm厚度的不均匀的结合带是另一个重要特征。Dueholm［8］等报道，MRI诊断子宫腺肌病的敏感度和特异度分别为81％和82％。?
3 子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Emblization, UAE） ?
从上个世纪 60年代末，血管性介入技术应用于妇产科疾病的治疗，主要是妇科恶性肿瘤出血的止血和妇科恶性肿瘤的姑息治疗。90年代以来，该技术在妇产科疾病中的应用日趋广泛，而该技术用于治疗子宫腺肌病却是在90年代末。子宫腺肌病的介入治疗是通过血管造影将特制的导管放入子宫动脉处，再用带抗生素的栓塞颗粒堵住子宫动脉管腔。?
3.1 UAE治疗子宫腺肌病的机制:子宫动脉栓塞后，阻塞动脉血流量 ，从而引起侵入子宫肌层的异位子宫内膜病灶组织发生缺血、缺氧损伤 ，进而发生急性坏死，然后逐渐溶解，吸收，使病灶缩小甚至消失。病灶缩小后其释放的可使子宫收缩的刺激性物质如前列腺素等减少，从而痛经症状得以改善。由于病灶缩小使子宫变软，子宫的体积和宫腔的面积相应减少，月经量也相应减少或恢复正常。异位的内膜发生坏死后，坏死部分闭合，子宫肌层因体积减小而压迫关闭原来的微小通道，正常的子宫内膜失去了进入肌层的通道，从而大大减低了复发的可能性。异位内膜的坏死使局部的雌激素及其受体数量减少，打断了子宫腺肌病蔓延的恶性循环，使复发的可能性减小。子宫动脉栓塞后，虽然正常的子宫内膜功能层也会出现轻度坏死，但在血管复通或侧枝循环建立后可重新生长并恢复正常功能。而异位的内膜由于缺少基底层的支持，这种坏死是不可逆的，所以当栓赛的血管复通或侧枝循环建立，缺血、缺氧状态改善后，已坏死的病灶不能重新生长［9］，从而保证了治疗效果的稳定性 。?
3.2 UAE的临床效果:UAE用于治疗子宫肌腺症的早期是失败的。1999年 ，Smith［10］等报道 ，1例月经过多和盆腔疼痛患者，超声诊断为子宫肌瘤，行 UAE治疗 ，术后 5个月因症状改善不明显行子宫切除术 ，病理示子宫肌瘤完全梗塞，但腺肌病的异位内膜小岛未被梗塞。鉴于这一发现， Smith等认为子宫肌瘤治疗失败的原因为合并子宫腺肌病为合并子宫腺肌病。Goodwin等 ［11］报道了6例因UAE治疗效果不理想而行子宫切除术患者，术后病理中50%为子宫腺肌症。同样，2007年Gabriel-Cox［12］等报道了529名接受UAE治疗的子宫肌瘤患者，100例接受了子宫切除术在UAE治疗后一年内，其中21%病理为子宫腺肌病。由于存在治疗失败的可能，这些报告已导致一些人觉得子宫腺肌病，应作为UAE.禁忌，但这些研究主要集中在UAE治疗肌瘤患者失败的原因，而不是UAE治疗子宫腺肌病的临床效果。?
2001年，Siskin［13］等报道了通过MRI诊断为子宫腺肌病15例患者，其中6名单纯子宫腺肌病患者，9例为子宫宫腺肌病合并子宫肌瘤，在短期的临床和影像学随访中，患者的临床症状显著改善，MRI子宫交界区的厚度减少。2004年,Kim［14］等报道 43例子宫腺肌病患者行 UAE治疗后 ，发现绝大部分患者的痛经和月经量过多症状有明显改善,分别为 95.2%和 95.0%，MRI检查发现 ，有31例患者的病灶部位显示凝集坏死 ，11例患者没有坏死 ，只是病灶部位有所减小 ，仅有 1例患者未发现变化。在国内，陈春林 、刘萍等在 1996年就开展了UAE治疗子宫腺肌病的系列研究 ，2000［15 ］年首次报道了 14例子宫腺肌病患者 UAE治疗的临床疗效 ，近期疗效满意。王毅堂［16］等在对128例子宫腺肌症患者采用UEA治疗，术后随访6～72个月， 128例中有80例(62.5％)术后痛经完全消失，42例(32．8％)明显缓解，6例(5％)部分缓解。有21例在术后9-56个月正常怀孕并分娩健康婴儿。周虹［17］等行子宫动脉栓塞术治疗 76例子宫腺肌病患者，术术后 1月，3月，6月随访观察 ，患者痛经减轻(P0．05)。黄明声［18］等对采用33例子宫腺肌症采用UAE治疗，栓塞前和栓塞后实验组与对照组同期血中的雌二醇E2卵泡刺激素FSH黄体生成素LH无显著差异，子宫动脉栓塞术并不营销患者的卵巢功能。?
长期以来，子宫腺肌病的治疗一直没有较理想的治疗方法，虽然药物和子宫内膜切除术有一定的疗效，仍有部分患者因治疗无效不得不切除子宫。处于生育年龄的患者，切除子宫不但使其丧失生育能力、导致内分泌失调，而且在心理上产生不 良影响，降低了生活质量，因此寻找一种有效、并发症少、患者易于接受的方法 ，是目前医学界所面临的课题。UAE术后并发症少，近期疗效显著，但有一点是可以肯定的， UAE是一种安全可靠、简单方便的治疗方法，既保留了子宫的功能，叉避免了手术创伤和术后并发症，可以在临床中选择应用。目前成为与手术、药物治疗相并列的新治疗的手段其，优点主要表现在：1.最大的优点在于能完好的保留子宫功能，如正常月经，妊娠及分娩，并且不影响受孕;它避免了手术的创伤打击及术 后的一系列并发症,在症状改善上的效果可以同手术相媲美;2.因创伤小,恢 复快,住院时间短,只需住院3～5d,患者易于接受。但由于患者不需切除子宫，缺乏术后病理，对子宫腺肌病的栓塞治疗后病理变化仍不十分明确，中、远期效果仍在观察之中，在子宫腺肌病治疗上，其适应证的选择、栓塞剂的确定、栓塞治疗的远期疗效及症状在发生率等都有待于进一步的长期临床研及观察，其价值还有待于进一步检验。??
参考文献?
［1］ Kim MD,Won JW,Lee DY,et al. ．Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids ［J］．Clin Radiol，2004，59(6)：520一526．?
［2］ Bird C C, McElin T W, Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus. Am J Obstet Gynecol. 1972;112:583-593.?
［3］ 曹泽义,主编.中华妇产科学［M］, 第2版.北京:人民卫生 出版社 ，2002．1526．?
［4］ 王宏，冷金花，郎景和，等．子宫腺肌病的临床病理特点及手术指征的探讨［J］．现代妇产科进展，2006，15(7)：493-496．?
［5］ Benson R C, Sneeden V D. Adenomyosis: a reappraisal of symptomatology. Am J Obstet Gynecol. 1958;76:1044-1066.?
［6］ Bromley B，sIIipp TD，Benacerraf B．Adenomyosis：sonogeaphic findings and diagnostic accuracy ［J］ Ultrasound Med，2000，19(8)：529-534.?
［7］ Chiang CH, ChangMY, Shiau CS, et al.Effect of a sonographically diffusely enlarged uterus without distinct uterine masses on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. J A ssist Rep rod Genet, 1999, 16: 369-372?
［8］ Dueholm M, Lundorf E, Hansen E S, et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril. 2001;76(3):588-594.?
［9］ 陈春林，刘萍. 妇产科放射介入治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2003 ；204-225.?
［10］ Smith S J, Sewall L E, Handelsman A. A clinical failure of uterine fibroid embolization due to adenomysosis. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:1171-1174.?
［11］ Goodwin S C, McLucas B, Lee M, et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: midterm results. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:1159-1165.?
［12］ Gabriel-Cox K, Jacobson G F, Armstrong M A, et al. Predictors of hysterectomy after uterine artery embolization for leiomyoma. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(6):588. ?
［13］ Siskin G P, Tublin M E, Stainken B F, Dowling K, Dolen E G. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: clinical response and evaluation with MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:297-302.?
［14］ Kim M D, Won J W, Lee C SA. Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids. Clin Radiol. 2004;59:520-526.?
［15］ 陈春林 ，刘萍．子宫腺肌病行子宫动脉栓塞术后痛经缓解程度的观察.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(8)：495-496.?
［16］ 王毅堂，徐惟，吴珂. 子宫腺肌症介入治疗128例临床分析 .当代医学2009,15(11)：154-156.?
［17］ 周虹，钟玲. 子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病 76例疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2009,25（5）：282-284.?
［18］ 黄明声，朱康顺. 子宫动脉栓塞术对子宫腺肌病患者卵巢功能的影响.介入放射学杂志，2006,15（1）;14-16.