篇一：抗菌药物合理应用责任状
>抗菌药物临床合理应用责任状医 院（签章） 科 室（签章）
医院负责人：科室负责人：
年 月 日
抗菌药物临床合理应用责任状
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，结合《获嘉县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，我院与各科室签订抗菌药物临床合理应用责任状。
一、各科室要根据我院疾病谱、细菌耐药监测等情况，结合我院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；要结合医师职称、经验能力、培训考核等综合情况，明确每位医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
二、各科室住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下（按照世界卫生组织（WHO）对每种药日剂量的规定，按规定服用一次药就是1个DDD，DDD越高，说明用药的合理性就越差。我国40DDD的要求是指每百人每天的抗菌
药物使用频度，这也是WHO的标准。）；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟到2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
三、我院严格落实抗菌药物处方点评制度，组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实
四、遇科主任变更，由继任人履行抗菌药物临床合理应用职责。本责任书一式两份，医院、科室各执一份。
篇二：抗菌药物合理应用责任状范本
药物合理应用责任书为贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任书。
一、所有在我院注册在岗的医师必须根据要求签订《翁旗中蒙医院抗菌药物合理应用责任书》，否则停止在本院的处方权。各处方医师为抗菌药物临床应用管理第一责任人，履行承诺并承担相关责任。
二、严格遵守《执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律法规及有关规定，积极履行法律责任，自觉承担应尽义务，做到依法执业。
三、严格遵守基本药物制度，优先选用《国家基本药物目录》和我区规定的基本药物品种，保障患者用药安全、合理、有效、经济。
四、科室和个人应认真学习落实《翁旗中蒙医院抗菌药物临床应用管理办法实施细则》，严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。并在病程记录中详细记录说明。
五、科室必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于25%。
六、手术科室严格控制抗菌药物的预防性使用。
七、临床医师应严格执行HIS权限管理制度，使用自己工号开具药物处方和医嘱，不得借用或盗用他人工号；凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。
八、医院将认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诫勉谈话制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标；将考核发现的不合理使用抗菌药物情况作为医医疗质量月分析记录的主要内容。
九、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和医师，视情节给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理。
1、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情节给予警告、限期整改；问题严重的，由院长或分管院长召集科室主任诫勉谈话，诫勉谈话后仍整改不力的，撤销科室主任行政职务。
2、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，相关责任人员降低一级抗菌药物使用权6个月（即副主任医师以上暂停特殊使用级抗菌药物处方权，主治医师暂停限制使用级抗菌药物处方权），医师暂停抗菌药物处方权3个月；上述医师恢复抗菌药物处方权后再次出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消所有抗菌药物处方权1年。
3、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
4、抗菌药物使用率、使用强度和微生物检验样本送检率不达标科室，按每降低或超过1%扣科室绩效1%，依次类推。
十、本人郑重承诺，如有违反法律、法规行为，愿意接受以上处罚条款并承担相应的法律责任。
： 承诺人：
篇三：抗菌药物临床合理应用院科责任状
临床合理应用院科责任状神经内一科：
为进一步贯彻落实中、省、市“抗菌药物临床应用专项整治活动”
相关文件精神，促进临床规范合理使用抗菌药物，有效控制细菌耐药，
提高医疗质量，保障患者生命安全，特制定本责任状，确定各科主任
为第一责任人，并需郑重承诺下列事项：
一、认真贯彻落实国家抗菌药物合理应用相关的法律、法规和
规范性文件精神，如《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《卫生
部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《国
家基本药物临床应用指南》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，
将抗菌药物专项整治工作与“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动紧
密结合起来。
二、科室成立抗菌药物临床应用管理小组，科主任任组长，组
织监控人员对科室抗菌药物使用情况进行监管、评价及数据上报。科
室有监管记录本，及时完成《抗菌药物临床应用评价表》，对使用抗菌
药物的病历一份一评，包括医师本人自评、科主任评价。
三、按照我院抗菌药物分级管理目录及医师处方权限规定，加
强本科室医师管理，监督本科室医师积极参加院科培训，各级医师不
得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下越级使用抗菌药物，须执行我
院《抗菌药物分线使用管理规定》。
四、遵循“安全、有效、经济”的抗菌药物临床应用原则，将神
经内一科住院患者抗菌药物使用率控制在30%以内，使用强度力争控
制在40DDD以下，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
住院患者凡使用、停用、更换、联合使用抗菌药物的必须要有依据，
并在病程记录里详细记载说明，科主任严格把关。
五、强化治疗用抗菌药物前的病原学送检工作，治疗用抗菌药物
前的病原学送检率不低于80%。医师在药物敏感结果出来后，要核实
经验用药或更改治疗方案，并参照病原菌耐药性检测结果进行用药选
择。
六、科主任率先垂范，认真履行管理职责，按照医院抗菌药物
临床应用管理相关规定，完成科室抗菌药物应用的审核把关职能，并
督促监控小组成员及时完成自查、评价以及上报等工作。
七、对于不合理使用抗菌药物的科室和个人，医院将依据《榆林
市星元医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》等文件精神予
以处罚，并追究当事人责任及科主任的管理责任。
以上承诺经双方签字生效，并将作为对科室及科主任绩效考核
的重要依据。
院 长（签章）：
科主任（签字）：
二0一二年一月一日
××医院
抗菌药物临床合理应用院科责任状
普外科：
为进一步贯彻落实中、省、市“抗菌药物临床应用专项整治活
动”相关文件精神，促进临床规范合理使用抗菌药物，有效控制细菌
耐药，提高医疗质量，保障患者生命安全，特制定本责任状，确定各
科主任为第一责任人，并需郑重承诺下列事项：
一、认真贯彻落实国家抗菌药物合理应用相关的法律、法规和
规范性文件精神，如《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《卫生
部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《国
家基本药物临床应用指南》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，
将抗菌药物专项整治工作与“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动
紧密结合起来。
二、科室成立抗菌药物临床应用管理小组，科主任任组长，组
织监控人员对科室抗菌药物使用情况进行监管、评价及数据上报。科
室有监管记录本，及时完成《抗菌药物临床应用评价表》，对Ⅰ、Ⅱ
类切口手术患者预防使用抗菌药物的病历一份一评，包括医师本人自
评、科主任评价。
三、按照我院抗菌药物分级管理目录及医师处方权限规定，加
强本科室医师管理，监督本科室医师积极参加院科培训，各级医师不
得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下越级使用抗菌药物，须执行我
院《抗菌药物分线使用管理规定》。
四、遵循“安全、有效、经济”的抗菌药物临床应用原则，将普
外科住院患者抗菌药物使用率控制在50%以内，使用强度力争控制
在40DDD以下；普外科患者手术首次预防使用抗菌药物时间控制在
术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超
过24小时，比例不超过30%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过
20%。
住院患者凡使用、停用、更换、联合使用抗菌药物的必须要有依据，
并在病程记录里详细记载说明，科主任严格把关。
五、强化治疗用抗菌药物前的病原学送检工作，治疗用抗菌药
物前的病原学送检率不低于80%。医师在药物敏感结果出来后，要
核实经验用药或更改治疗方案，并参照病原菌耐药性检测结果进行用
药选择。
六、科主任率先垂范，认真履行管理职责，按照医院抗菌药物
临床应用管理相关规定，完成科室抗菌药物应用的审核把关职能，并
督促科室监控小组成员及时完成自查、评价以及上报等工作。
七、对于不合理使用抗菌药物的科室和个人，医院将依据《榆
林市星元医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》等文件精神
予以处罚，并追究当事人责任及科主任的管理责任。
以上承诺经双方签字生效，并将作为对科室及科主任绩效考核
的重要依据。
院 长（签章）：
科主任（签字）：
二0一二年一月一日
xxxxxxx医院
抗菌药物合理应用责任书
(一病区)
为贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）和《卫生局关于2012年全市
抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》(聊卫医[2012]19号)等文件精神，进一步加强
我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和
医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管
理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。
一、科室必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理应用的法律、法规和规范性文件，主要有《抗
菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公
厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《2012年全国
抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药
物专项整治工作与质量管理年活动、医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起
来。
二、科室应认真落实《抗菌药物临床应用管理办法》，严格执行抗菌药物分级管理制度，
各级医师不得超越权限使用抗菌药物，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使
用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指正，并应当于24小时内补办越级使用
抗菌药物的必要手续。
三、住院患者抗菌药物微生物检验样本送检率，使用非限制类抗菌药物送检率≥30%、使用
限制类抗菌药物送检率≥50%；使用特殊类抗菌药物送检率≥80%。
四、科室必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率
不超过30%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度控制在每百人天
25DDDs以下。
五、临床医师应严格执行抗菌药物管理规定；凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病
程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。
六、相关责任
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和医师，视情节给予警告、限期整改、暂停处
方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理。
1、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情节给予警告、限期整改；问题严重
的，由院长或分管院长召集科室主任诫勉谈话，诫勉谈话后仍整改不力的，撤销科室主任行
政职务。