[摘要] 目的 探讨米非司酮配伍米索前列醇的不同给药方法对主观有意终止妊娠妇女的临床效果。 方法 将300例患者随机分为研究组和对照组，各150例，两组患者均应用米非司酮联合米索前列醇终止妊娠，但用药方法有所区别。对照组患者于每日早晚7∶00均口服米非司酮，连续服用3 d，第4天早上7∶00，给予米索前列醇口服。研究组患者于第1天晚上7∶00一次性服用米非司酮，后于第2天早上7∶00服用米索前列醇，并使用氯化钠注射液将米索前列醇湿化后，放入患者阴道后窟窿处。用药后24 h持续观察和随访患者，观察孕囊排出时间、阴道流血情况和副作用，并进行疗效评价。结果 研究组患者完全流产率明显高于对照组，不完全流产率和流产失败率明显低于对照组（P ＜ 0.05）；研究组患者孕囊排出平均时间为（10.32±3.61）d，对照组为（15.81±5.63）d（P ＜ 0.05）；研究组阴道出血量近似于经量的患者比例明显高于对照组（P ＜ 0.05）；研究组患者发热、四肢麻木、腹泻、恶心、呕吐的发生率明显低于对照组（P ＜ 0.05）。 结论 采用低频次、稍大剂量联合阴道给药的方法联合应用米非司酮及米索前列醇终止10～15周妊娠具有更优的临床有效性和安全性，适合于临床推广应用。
[关键词] 米非司酮；米索前列醇；终止妊娠
[中图分类号] R169.42[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0066-03
以米非司酮与米索前列醇配伍终止早孕妊娠，在目前的临床医学中较为常见，两者联合应用可抗着床、促进宫颈成熟、诱导月经等，提高患者子宫对前列腺素的敏感程度[1]。临床对终止10～15周的妊娠，早期采用插管或者刮宫手术，患者出血多、痛苦大，刮宫还可能致使胎骨除不净，给术后感染增加了机会，甚至诱发继发性不孕症[2]，严重影响终止妊娠妇女的未来生活。本研究选取我院2009年6月～2011年6月孕周达10～15周的妇女共300例进行临床研究，探讨米非司酮配伍米索前列醇的不同给药方法对主观有意终止妊娠妇女的临床效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
300例患者均为我院2009年6月~2011年6月接收的人工流产妇女，诊断标准参照B超检查结果，确定为宫内妊娠。年龄19～38岁，平均（23.3±4.2）岁，孕周10～15周。所有入选患者均行常规妇科、血尿常规、肝肾功能等相关检查，未出现异常。初产妇232例，经产妇68例，患者均不存在前列醇类药物的禁忌证，且主观同意参与本次研究。将所有入选妇女随机分为研究组和对照组，各150例，两组患者在年龄、胎次、孕周等方面比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
两组患者均应用米非司酮（由北京柴竹药业有限公司提供，国药准字H20010633）联合米索前列醇（由秦皇岛柴竹药业有限公司提供，国药准字H20010456）终止妊娠，但用药方法有所区别。对照组患者于每日早晚7∶00均口服米非司酮，每次25 mg，连续服用3 d，第4天早上7∶00，给予米索前列醇口服，服用量为600 mg。研究组患者于第1天晚上7∶00一次性服用米非司酮150 mg，后于第2天早上7∶00服用米索前列醇200 mg，并使用氯化钠注射液将米索前列醇200 mg湿化后，放入患者阴道后窟窿处。所有患者均于用药前后2 h禁食。
1.3 观察指标
用药后24 h持续观察和随访患者，观察孕囊排出时间、阴道流血情况和副作用，并进行疗效评价。疗效评价参照《妇产科学》[3]中的相关规范：完全流产，患者可观察到孕囊或胚胎的完整排出，胎盘完全排出，B超观察证实宫内无残留物，患者阴道出血量减少；不完全流产，患者用药后有孕囊或胚胎排出但排出不完全，胎盘排出不全，患者阴道出血较多，多数患者又行清宫术清理；流产失败，患者用药后，于24 h内未见孕囊或胚胎、胎盘的排出，经B超检查观察到患者宫腔内仍存在胚胎或孕囊，处于停止发育或继续发育状态，需进一步行清宫术进行治疗。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学处理软件包进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者流产效果比较
研究组患者完全流产率明显高于对照组，不完全流产率和流产失败率明显低于对照组，数据经统计学比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。
2.2两组患者孕囊排出时间比较
研究组患者孕囊排出平均时间为（10.32±3.61）d，对照组为（15.81±5.63）d，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。
2.3 两组患者阴道出血量比较
研究组阴道出血量近似于经量的患者比例明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表3。
2.4 两组患者副作用发生情况比较
患者临床主要表现的副作用包括头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、四肢麻木等。研究组患者发热、四肢麻木、腹泻、恶心、呕吐的发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表4。
3 讨论
妇女怀孕10～15周决定终止妊娠，是临床产科医师较感棘手的流产患者[4]。10～15周为孕早期，此时对孕妇采用宫腔内注射药液的方法困难较大，且此阶段宫腔对药物作用不敏感，流产效果不佳[5]。同时，注射药物时对孕妇机体的穿刺会造成明显的疼痛和不适感，但采用早期的插管钳刮宫治疗风险又比较大，不仅给孕妇事业来创伤，还可能引起不孕不育，严重影响妇女未来的生活，也增加了孕妇的思想负担。
米非司酮是一种受体水平抗孕激素类药物，属于合成的类固醇，研究表明，米非司酮与孕酮受体的结合能力较孕酮与孕酮受体的结合力增强了3～5倍[6]。米非司酮可与内源性孕酮形成对抗体的竞争优势，先行与蜕膜的孕激素受体实现结合，以此来快速地阻断孕酮的活性。孕酮的活性减弱，子宫肌处于兴奋的状态下，绒毛、蜕膜发生变性坏死，此时胚胎组织和宫壁逐渐分离开来，对内源性前列腺素产生激活作用，使前列腺素充分释放，以便于宫缩的有效形成。也就是说，米非司酮具有激活妊娠子宫对于前列腺素的感应和敏感性，降解宫颈的胶原纤维，扩张宫颈，促进宫颈成熟。经临床证实，米索前列醇具有一定的副作用，比如易引发便稀、血压波动、阴道出血等，且临床应用必须与米非司酮联用，并遵照医生开出的处方进行服用[7]。米索前列醇属于合成类前列腺素E1类似物，它具有软化宫颈和诱导宫缩的双重作用，可软化宫颈纤维组织，降解胶原，同时收缩子宫平滑肌[8]。孕妇子宫的收缩可加速机体内前列腺素的生成为外源性前列腺素，从而快速启动内源性前列腺素的合成，并形成良性循环。
本研究中将孕周为10～15周预终止妊娠的妇女随机分组，同样使用米非司酮和米索前列醇联用，但用药方法不同，剂量也不同。对照组以小剂量序贯方法用药，前3日，每日早晚定时给予米非司酮，但药量仅为25 mg，再于第4日给予米索前列醇。小剂量用药可有效促进宫颈松弛，加速宫口的扩张以促进胚胎排出。研究表明，小计量对照组用药方法的完全流产率可达88%。研究组用药方法相对于对照组剂量大，频次少，于第1日即口服米非司酮150 mg，第2日直接应用米索前列醇；同时，研究组还利用阴道给药的方法应用米索前列醇，这样可使药物更接近于靶器官，从而获得更好的药效发挥，为加速药性的吸收，研究中利用米索前列醇的水溶性，应用氯化钠注射液湿化后再置入患者阴道，加强药物的初始浓度，以期获得更好的收效。当然，在实际研究中笔者发现，阴道内的米索前列醇在置入后4 h左右尚未被完全吸收，这可能对药效的发挥有一定的影响，需要更多的研究来探讨促进其发挥作用的有效方法。阴道给药方法的另一个优势是能够减少患者的口服用量，米索前列醇的副作用已经获得广泛认同，临床用药必须谨慎。口服用量以及频次的减少可有效减轻患者痛苦，缩短不良反应时间，为了使药效得以同样的发挥，阴道给药就显示出优势。
本研究结果显示，研究组两药低频次、稍大剂量口服并结合阴道给药，其临床疗效明显优于对照组的两药序贯联合口服，患者完全流产率较高，且无流产失败的病例，说明研究组的给药方式能够很好地将米非司酮以及米索前列醇的药效发挥出来，当然，如何可以进一步将药效发挥到最大程度，仍需更深入的研究与讨论。在对孕囊排出时间和阴道出血量的研究中发现，研究组患者孕囊排出时间更短，出血量更少，提示该给药方法更具有安全性和有效性。另外，米非司酮与米索前列醇联合用药的副作用情况是目前临床较关注的问题，刮宫手术之所以被逐渐减少应用，最主要由于其对患者的伤害性较大，疼痛较重。而米非司酮联合米索前列醇易引发患者出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、四肢麻木、发热等不良反应，严重影响患者的生活质量。研究临床有效减少二药合用的副作用的方法，具有重要的医疗意义。从本组研究结果看，采用低频次、稍大剂量联合阴道给药方法，患者发生发热、四肢麻木、腹泻、恶心、呕吐的比例明显低于对照组，提示该方法的临床安全性。
综上，采用低频次、稍大剂量联合阴道给药的方法联合应用米非司酮及米索前列醇终止10～15周妊娠具有更优的临床有效性和安全性，适合于临床推广应用。
[参考文献]
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[5]韩采青.米非司酮配伍米索前列醇终止12～16周临床分析[J].中国社区医师，2011，13（280）：98-99.
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[7]Ran MY，Lin KL. The clinical application of Mifepristone combined with Misoprostol in finishing pregnancy [J]. CJCM，24（4）：30-32.
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（收稿日期：2011-10-31本文编辑：张瑜杰）