“先诊疗、后付费”实施方案 ? （一）、指导思想和目标 坚持以人为本、以病人为中心原则，认真贯彻落实区委、区政府相关要求，将缓解农村贫困人口“看病难看病贵”问题作为出发点和落脚点，以便民、利民、惠民为目的，稳步推进医疗服务收费管理与城乡居民基本医保结算管理制度改革，为农村贫困患者提供方便、快捷的医疗卫生服务。建立健全定点医疗机构、医保经办机构、医疗救助经办机构等之间的沟通协调机制，实现全区参加城乡居民基本医保（新农合）农村贫困患者县域内住院“先诊疗，后付费”。
（二）、实施对象 二、1、实施对象。参加城乡居民基本医保的农村贫困患者（以下简称“参保农村贫困患者”），含农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入家庭的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者（因患者造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50%以上的）。
2、不享受住院“先诊疗、后付费”的情形：
（1）涉及违法犯罪行为（包括打架、斗殴、吸毒、服毒等）所产生的住院医疗费用；
（2）人流和引产（有医学需要和政策规定的除外），以及因交通事故、医疗事故等应由第三方负担的医疗费用；
（3）有恶意欠逃费记录、个人信用信息不良的患者。
（4）根据城乡居民基本医疗保险有关规定，不享受县（市、区）域内住院“先诊疗、后付费”的其它情形。
（三）、实施内容及流程 参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困住院患者在我院住院期间实行农村贫困住院患者住院费用“先诊疗，后付费”，入院时不需缴纳住院押金即可住院治疗。出院时，仅需缴纳个人应承担的医疗费用部分，即可办理出院手续。
（1）入院手续。在我院符合城乡居民基本医疗保险规定疾病住院条件的参保患者。在所开具住院证所在科室签订《“先诊疗、后付费”协议书》，后持医保卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）、医师开具的住院证、《“先诊疗、后付费”协议书》到我院住院收费处办理入院手续，住院收费处审核相关材料完善后，无需交纳住院押金，办理入院相关手续。协议书原件及相关资料复印件由住院收费处收存。若患者来院时未带相关证件，可由开具住院证的医生与其签订协议书，请示院长同意后开通绿色办理入院手续，并在72小时内补足相关材料并交由住院收费处保存。
（2）费用结算。患者出院时，由我院住院收费处即时结报城乡居民基本医疗保险补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后，并办理出院手续。
（3）诊疗工作 在有符合实施对象住院时，根据分类救治方案，严格控制医疗费用。在可以明确诊断的前提下，检查治疗需要遵循“经济、实用”的原则，用药以甲类为主，确实需要乙类、自费药物进行治疗及使用大型辅助检查时需要先由医务科组织相关科室会诊后，根据会诊意见后报科室分管领导、院长审批同意后方可使用。另外，实施对象在我院就医治疗时，如因病情危重，我院在治疗方面有难度时，必须及时向医务科报告，必要时向**区卫计局汇报，提请上级医院（医联体的**区医院）提交院外会诊申请书，申请专家给予诊疗技术支持。
（四）、实施步骤及时间安排 （1）组织启动及全面实施。2017年8月，全面启动“先诊疗、后付费”服务模式工作。
（2）总结推广。医保科、医务科、财务科及时总结、推广先进经验和做法，进一步调整完善工作实施方案，建立“先诊疗、后结算”长效机制，并由医保科及时向上级行政部门报送工作开展情况，认真查找问题及时整改。
（五）、保障措施 （1）优化就诊流程，规范诊疗行为。各相关部门要严格按照“先诊疗、后付费”流程，为符合条件的患者提供住院治疗服务。对不能享受该优惠政策的患者，及时做好政策解释工作。要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径管理要求，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。
（2）加强诚信体系建设，降低逃费风险。医保管理科、医务科及财务科等相关科室要建立健全风险控制机制和恶意逃费患者预警机制，防范恶意逃费、赖账、欠账等现象的发生。对于恶意拖欠住院费用的患者，我院有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向城乡居民基本医疗保险经办管理部门报告有关信息。由城乡居民基本医疗保险经办管理部门暂停其医保待遇，直到所欠费用全部还清。我院亦拟根据合同约定，向人民法院进行起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。
（3）完善内部管理，落实“先诊疗，后付费”制度。医务科、医保管理科及财务科等各相关部门要结合实际制定具体实施方案，建立健全相关制度，制定流程图，完善《住院费用结算协议》。要严把住院关口，建立医院信息系统与城乡居民基本医疗保险信息系统及大病保险、大病救助对接机制，严格审查建档立卡患者城乡居民基本医疗保险及个人身份证等有关证件，确保登记信息准确详实。各科室以推行“先诊疗、后付费”服务模式为契机，切实加强内部管理和基础医疗质量管理，努力为群众提供更为优质、高效、安全、价廉的医疗服务。
（4）强化宣传报道，营造良好氛围。要高度重视舆论宣传工作，加大宣传报道力度，充分利用板报宣传栏、网站等多种媒体形式，大力宣传推行农村贫困住院患者“先诊疗、后付费”诊疗服务模式的内容、目的和意义，提高群众知晓率，教育引导广大群众自觉遵守社会道德规范，树立诚信意识。及时宣传本单位好的做法、成功的经验和先进典型，树立医疗卫生行业良好形象，奠定坚实的群众基础和营造良好的舆论氛围，确保“先住院、后付费”诊疗服务工作取得实效。
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