【关键词】基层 医改 中图分类号：R197.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）3-266-02 安徽省临泉县是一个农业人口大县，全县有31个乡镇，一个工业园区，有行政村和居委会395个，国土面积1818平方公里，人口220多万人，是全国第一人口大县，国家级重点帮扶县。由于财政投入明显不足，导致医疗资源匮乏，群众看病难看病贵问题比较突出。由党中央、国务院发起并号召的全国性医改工作已经实施三个年头了。当前，医改进展如何？成效怎么样？笔者是县级卫生行政部门的一个管理者，也是实施基层医改工作的号召者和推动者。本人就这个问题谈谈自己的拙见。
1 领导重视是实施医改的关键
解决老百姓“看病难、看病贵”问题一直是各级党委政府高度关注的重大民生问题。2009年3月份，党中央、国务院下发了“关于深化医药卫生体制改革的意见”，省委省政府、县委县政府主要领导高度重视，分别召开政府常务会和党委常委会，听取卫生工作情况汇报，专题研究医改工作。通过深入的调查研究，分别制定出深化医改（深化基层医改）的实施意见。决定医改工作先试点再推开，先农村后城市。
2 正确决策是实施医改的先导
按照“保基本、强基层、建机制”的医改理念和逐步建立起覆盖城乡居民的基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系（两服务，两保障），形成四位一体的基本医疗卫生保健制度的要求，县委县政府研究出台了《临泉县人民政府关于深化基层医药卫生体制综合改革的实施意见》，该实施意见从管理体制、人事制度、分配制度、药品采购、保障制度等五个方面进行改革。从医改的时间节点，每个时间节点应该做什么，怎么做，在实施意见里都作了详细的规定，人们普遍反映县委县政府出台的实施意见政策宽松、涉及面广，体现了“以人为本”的服务理念，具有很强的可操作性。
3 集中进行药品招标采购，全面实行药品零差率销售是实施医改的突破口
多年来，由于政府投入不足，各级医疗卫生机构靠“以药养医”来维系其正常运转，所以就形成了群众“看病贵”。这次医改就是以彻底破除“以药养医”的运行机制来缓解群众“看病贵”问题。按照实施意见规定，从2010年9月1日起，基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和行政村卫生室）一律实行基本药物制度，所使用的药品一律实行网上统一招标采购，全面落实零差率销售。实行药品零差率销售之后，药品没有了利润，医生的收入与药品销售多少脱钩，医生看病也不在开大处方了。他们的收入是按照服务病人的数量和质量，定期进行绩效考核后发放。
4 一体化管理是实施医改的重要环节
乡村卫生服务一体化管理工作虽然提了多少年，但一直没有真正落实，此次医改就彻底解决了这个问题。实施医改之后，我们做了一下工作：
4.1 建立组织，加强管理。在乡镇卫生院内设立了乡村卫生服务一体化管理办公室，由一名分管防保的副院长任办公室主任，办公室由从事公共卫生、药事管理、财务管理的人员3―5人组成，具体负责实施乡村卫生服务一体化管理工作。
4.2 规范设置，统一管理。一年多来，我们就乡村卫生服务一体化管理工作重点抓了“五统一，两独立”和“五有两落实”。在行政村卫生室的机构设置、人员聘用、业务指导、药品采购、财务收支等方面由乡镇卫生院实行“五统一”管理，“两独立”是：行政村卫生室的经济独立、责任独立。行政村卫生室使用的药品由村卫生室制定计划，报乡镇卫生院一体化管理办公室统一招标采购，乡镇卫生院设立中心药库储存、发放、管理药品。乡镇卫生院为行政村卫生室专门建立账目，使村财乡管村用。
4.3 规范管理，逐步达标。为使行政村卫生室达到规范化、标准化建设，我们要求卫生室做到科室设置达到六室分开，即有诊断室、观察室、调剂室、治疗室、资料室、值班室。我们在全县范围内统一实行了“五有、两落实”，管理及服务要做到“五有两落实”，即看病有登记、用药有处方、疫情有报告、收费有票据、开支有账目，工作任务落实、工作报酬落实。工作任务落实即是落实两个基本服务（基本公共卫生服务、基本医疗服务），尤其是对基本公共卫生服务实行划片包干，责任到人。经乡镇卫生院一体化管理办公室组织有关人员对其完成任务情况考核后兑现工作报酬。
5 财政投入是实施医改的重要保障
医药卫生体制改革改什么？除了我上面提到的管理体制、人事制度、分配制度、药品采购、保障制度等五项制度改革外，主要是改革政府，改革财政投入。在医改中，县政府领导认识是到位的，把医疗卫生制度的改革作为一项重要改革来抓。在财政投入上，把基层医疗卫生机构的人员工资、设备购置、基本建设、办公经费等纳入财政预算管理，保证足额预算。乡镇卫生院和行政村卫生室的收入全部上缴国库，实行收支两条线管理。县财政对上级下拨的基本公共卫生服务经费能够及时拨付到卫生局账户，卫生局对基层公共卫生服务情况考核后按进度下拨经费。实行药品零差率销售之后，对行政村卫生室按照每服务1000人口补助5000元的标准进行补偿，对乡镇卫生院当月业务收入不足难以发放职工工资的，县财政也给予适当补助。医改后虽然实行了收支两条线管理，但财政部门执行的是，基层收入全部返还，不足部分由财政补偿。这样以来，基层卫生人员的个人收入与医改前相比，除了极个别人（原来按照业务收入提成的）略有下降外，大部分人员的平均工资都在3000元左右，职工的积极性比医改前还有所提高。
6 加强考核与监管是促进医改持续健康发展的重要手段
医改之后，财政投入增加了，大批的经费下拨到基层医疗卫生单位，这些经费能否管理好，使用好，能否与工作的数量和质量挂钩，这是摆在县级卫生行政部门领导面前的一项重要工作。为了使基层医改工作能够深入持久健康的发展下去，县卫生局采取了一下措施：
6.1 制定出台了乡镇卫生院和行政村卫生室绩效考核办法。绩效考核内容从医院管理、基本公共卫生服务、基本医疗服务、后勤服务等方面都做了详细规定。
6.2 认真考核，量化打分，严格奖惩。县卫生局每年对乡镇卫生院考核两次，乡镇卫生院对本单位和行政村卫生室每季度考核一次，根据考核结果严格兑现奖惩。
6.3 加强监管，严管重罚。县卫生局工作人员和新农合监管人员不定期到基层医疗卫生单位进行明察暗访，一旦发现问题就坚决处罚到位。
总之，我们县基层医改是顺利的。通过基层医改，把34个乡镇卫生院(分院)原有的2204人，按照人事制度改革的意见，使人员能上能下、能进能出，实行全员聘任。医改后竞聘上岗1318人，其中卫生专业技术人员1217人，占上岗人数的92%，分流安置886人。395个行政村卫生室配备有执业医师131人，助理执业医师144人，乡村医生2220人。医改后人员结构合理，两个基本服务(基本公共卫生服务、基本医疗服务)工作能够正常开展。医改的路子还很长，要想使医改深入持续健康发展，必须落实两个保障制度（药品供应保障、财政投入保障），积极实施公立医院改革，加强卫生人才队伍建设，加强监管力度。通过实施医改，切实解决老百姓看病难、看病贵问题，重塑政府形象和卫生人员形象。