终止＞8周的妊娠，尤其是早孕晚期(10～12周)的妊娠，常给临床医生带来难题。8～10周的妊娠，需要扩张宫口后使用较大号吸管吸宫；10周以后通常必须在充分扩张宫颈后行钳刮术夹出胎儿胎盘。而这种手术操作的技术要求较高，损伤也较大，子宫及内脏损伤并发症如羊水栓塞、宫颈撕裂、穿孔等发生率明显高于早孕吸宫术。近几年来开展大月份妊娠者的药物流产，对妊娠10～13周的孕妇采用了米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠的方法，取得了很好的临床效果，现总结如下。
资料与方法
2010～2011年收治孕10～13周的药物流产患者100例。年龄18～25岁75例，26～30岁13例，31～35岁12例。B超示宫内妊娠且胎儿双顶径＜3.0cm，无药物流产禁忌的25～35岁妇女，无血液病、心脏病、高血压、青光眼、哮喘等药流禁忌证患者。其中双顶径1.0～2.0cm 51例，2.0～3.0cm 49例。孕周：以停经日数结合宫体大小综合诊断。孕10～11周51例，孕11～13周49例。
药物：米非司酮25mg，米索前列醇600μg。
给药方法：服药第1天口服米非司酮2次，75mg/次。第3天晨服米索前列醇600μg，观察至胚胎排出。如果4小时未排出，可第2次服用米索前列醇600μg。
结果
胎儿、胎盘全部或部分排出后，立即清理宫腔，先用卵圆钳钳出残留大块组织，最后用卵圆钳缠上纱布清理残留胎膜，术后观察2小时，阴道流血少于月经量，并口服抗生素1周，术后1周复查B超。
口服米索前列醇至妊娠物排出时间3.5～5小时。
100例大月份药物流产97例获成功，出血量30～50ml。其中双顶径＜2.0cm服米索前列腺素600μg排出胎儿胎盘组织48例(94.1%)。服米索前列腺素片1200μg排出胎儿胎盘组织2例(3.9%)。胎儿双顶径2.0～3.0cm服米索前列腺素片600μg排出胎儿胎盘组织40例(81%)。服米索前列腺素片1200μg排出胎儿胎盘组织7例(14%)。口服米索前列醇600μg，4小时未排出妊娠组织，第2次服米索前列醇600μg，一般1～2小时排出妊娠组织。其中3例第2次服用米索前列醇600μg，4小时仍未排出妊娠组织改行钳夹清宫术取出为失败，失败率3%。100例1周后门诊复查B超，无组织残留，流产后30～35天月经恢复。
药物不良反应观察：部分患者服药后出现轻微恶心、呕吐，腹泻1～2次，均未特殊处理。
讨论
米非司酮为受体水平抗孕激素药，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，使依赖孕激素支持的妊娠不能继续，同时米非司酮还有促进宫颈成熟的作用。米非司酮可使宫颈胶原纤维肿胀、卷曲，发生广泛的胶原降解、溶解，从而软化宫颈，使其易于扩张。米非司酮还能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。而米索前列腺素片是天然前列素E的类似物，可使子宫平滑肌收缩，抑制宫颈胶原合成，扩张软化宫颈。因此，合适剂量的米非司酮与前列腺素药物序贯合并使用可有效终止妊娠。对较大孕周使用药物流产的目的有所不同。此时主要是为了减少手术并发症，药物如能使胎儿胎盘自行完整排出，固然达到流产目的，即使妊娠物部分排出需要清宫，此时手术操作容易并安全得多，患者痛苦小。所以临床上对于较大孕周的药物流产，疗效的划分重点是成功与失败，只要妊娠物排出，不论完全或部分，一概列为成功。因孕8周前胎盘绒毛发育成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，此时流产，妊娠物易于完全排出。而孕8周后胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完全排出，而部分滞留在宫腔内影响子宫收缩，致使出血量较多。采用增加米索前列腺素片服用量，较长时间维持有效宫缩，直至胎儿胎盘完全或部分排出。同时配合常规清理宫腔办法，避免胎盘、胎膜组织残留，又不至增加患者痛苦(不用负压吸引)，同时可以减少术中对宫颈的损伤，避免刺激迷走神经诱发人流综合征发生。但就其服药失败者行清宫术发现：在药物作用下，宫口已扩张，妊娠物与宫壁关系疏松，有的则嵌于宫颈口处，大大减少了清宫操作强度，减轻损伤，出血量亦少，孕妇痛苦明显减轻。
综上所述，大月份妊娠药物流产具有消除孕妇恐惧心理、操作方便、减轻痛苦，出血少等优点。避免因机械操作引起的子宫损伤与感染，可降低流产并发症的出
现，应大力推广。
参考文献
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