内容摘要：本文创造性地提出“全民免费医疗”的创新制度模式，将医疗服务分层次区分为温饱型、小康型和奢侈型医疗。温饱型的医疗服务适用政府包办的模式，小康型和奢侈型的医疗服务则适用市场选择的商业化模式。通过这种分层次医疗模式的构建，努力实现“穷人看得起病、富人看得好病”。
关键词：医疗卫生 免费医疗 保障基金 医改 制度创新
“全民免费医疗模式”制度内涵
（一） “全民免费医疗模式”的基本理念
第一，从覆盖范围来看，该模式的最终保障对象是全体国民。但全体国民的覆盖目标不可能一步到位，需要经历一个动态发展的过程。根据医疗服务需求的轻重缓急以及医疗服务边际效用递减原理，目前“免费医疗保障”的覆盖面只能是先从广大的低收入人群开始，要确保让那些“因病致贫、因病返贫”的人群以及受此威胁最严重的人群收益。当前，应当优先将占我国总人口约33.83%的低收入人群优先纳入到“免费医疗保障”的覆盖范围。以后，随着医疗保障基金的丰裕和医疗保障水平的提高，可以逐步、分批次将覆盖人群扩大到中等收入水平人群，提高全民医疗保障的福利水平。
第二，从免费医疗服务的治疗疾病范围来看，未来最终是要实现大病、小病医疗的全免费。但是根据目前实际情况，可以先把免费医疗的服务范围限定在占疾病总量的80%左右的最常见疾病，免费用药范围设定为占用药品种80%左右的最常见普通用药。对于那些确实发生的小概率患病和不常见用药，可以通过未来逐步提高免费医疗范围和寻求社会慈善救助等方式予以解决。针对目前药品价格普遍的夸张性虚高，可以对免费药品组织订单化生产，最大程度减少此类药品在包装、广告、营销等中间环节所发生的费用，大幅度降低药品价格，这样就可以大大降低为低收入人群提供免费医疗服务的成本。我国2010年卫生支出总费用为1.96万亿元，其中药品支出约占50%，即9800亿元，其中用于温饱型医疗用药量按照30%进行计算的话就是2940亿元的药品，这部分药品如果实行政府订单生产，则只需要发生实际成本588亿元（按照市场价格的20%进行匡算），这样就大幅度降低了实现温饱型医疗免费用药的成本。
第三，从资金筹集机制来说，“全民免费医疗模式”的资金来源将主要是以“税”的形式出现。税的来源主要有两个方面：一是面向全体国民征收的基本医疗保险税，二是针对高收入人群享受高端医疗服务而征收的高端医疗服务税（消费税和奢侈税）。当然，如同覆盖面的扩展一样，“费改税”也需要经历一个发展过程。在制度发展的初期，人们仍然需要缴纳一定的费用，随着制度的逐渐成熟和稳定，在适当的时候开始实行全面的税收制度。
（二） “全民免费医疗模式”的核心内涵
在“全民免费医疗模式”下的医疗服务应当分为三个层次（见图1），即温饱型，以中国广大农村居民及城市低收入群体为主的基本医疗服务；小康型，以城市的中层收入群体为主的中端医疗服务；奢侈型，以高收入群体为主的高端医疗服务市场。
就资金来源而言，温饱型区别于小康型和奢侈型医疗服务的特征在于，享受温饱型低端医疗服务的对象不需要缴纳消费税和奢侈税，他们只需要缴纳整个体系中全体国民必须缴纳的、与医疗有关的最低税收即可。最低税并非面向全体国民征收，而是有一个最低起征线，这样就能够让低收入的农村居民和城市低收入人群享有免税的资格，减轻他们的负担。而温饱型和奢侈型的医疗服务除了缴纳一般税收之外，还需要缴纳一定的消费税和奢侈税（见图2）。
温饱型的医疗服务最终应能够覆盖全体国民，并在制度成熟阶段实行以公民纳税为主要资金来源的免费医疗保障。小康型和奢侈型的医疗服务应当通过市场化、商业化的经营模式，给广大消费者更大的选择权，如此不仅可以提高我国中高端医疗的服务水平，而且可以实现“穷人看得起病，富人看得好病”。国家需要从小康型和奢侈型的医疗服务中征收一定比例的消费税和奢侈税，对低收入人群的温饱型医疗服务进行资金补助，从而优先解决目前低收入人群“看病难、看病贵”的问题。
实现“全民免费医疗模式”的理论分析
（一）“全民免费医疗模式”的横向调剂：“穷人医疗、富人买单”
这种横向调剂的基本思路是，通过小康型、奢侈型医疗服务产生的超额利润，为温饱型医疗服务提供资金保障，从而实现“抽肥补瘦”式的“穷人医疗、富人买单”。具体的手段则是通过税收的杠杆作用来实现这种调节。税收主要包括两种：消费税和奢侈税（见图2）。对医疗服务市场的小康型、奢侈型消费征收消费税和奢侈税是必要和也是可行的。从国家层面来说，我国的医疗资源有限，如果小康型和奢侈型消费过多，势必会减少广大中低层收入可用的医疗资源和水平。对少数富裕人群征收他们能承受和应该承担的部分税款，以此补贴给社会低收入人群，既可有效抑制奢侈性消费，又有利于调节社会收入分配，还可以缓和低收入人群的仇富情绪，增进社会和谐，这是最大的国家慈善工程。
根据我国当前人口收入分配状况，以居民中位数收入0.75-1.25倍人群作为中等收入人群，则我国约有66.17%的人口在中等及以上收入水平，33.83%的人口为低收入人口及贫困人口。根据2011年11月中央扶贫工作会议上新划定的贫困线标准，我国约有10%的人口为贫困人口。另根据调查统计，我国有高端医疗服务需求的高收入人群约为3000万人。我国人口按照收入分配及医疗服务需求可以划分为以下四个人群（见表1）。低收入人群和贫困人口按照4.4亿人（13亿人*33.83%）进行匡算，其温饱型医疗总费用每年约为3903亿元，减去现有政策财政每人每年补助240元计算，则需要通过消费税和奢侈税进行统筹调节的资金缺口约为2847亿元（3903亿元-240元*4.4亿人）。按照3000万人享受奢侈型医疗服务、8.3亿人享受小康型医疗服务，人均医疗消费税约为200元测算，则人均医疗奢侈税约为3756元（(2847亿元-8.6亿*200元)/0.3亿人）。相对于动辄几万、几十万的中高端医疗服务费用而言，这样的消费税和奢侈税率是能够接受的，也就是说“穷人医疗、富人买单”具有操作上的可行性。
（二）“全民免费医疗模式”的纵向调剂：“今日医疗、未来买单”
只有非穷人才能站在制度化资产积累的门口，而穷人总是被排斥在大门之外。如果政府能够为穷人提供某种形式的资产积累，那么穷人则有可能通过资产积累而跳出贫困的“陷阱”。虽然史乐山教授最早提出该理论时所说的“资产”主要指财富的储蓄和积累，但我们完全有理由将健康也归为人们的一种资本。
首先，免费医疗只提供给那些永远无法支付医疗费用的穷人（只占总人口的很小比例），从而节省一大笔医疗保障费用。这当中绝大部分是农村居民。农业、农村和农民问题始终是党和政府十分关注的重大问题，如何完善农村合作医疗制度，提高医疗资源利用效率，有效地解决农民看病难,因病致贫，因病返贫的问题，一直是党和政府关心的大事，而这些工作的核心问题之一是资金运作问题。
其次，相当部分的穷人虽然今天无法支付医疗费用，但未来有可能成为创造大量社会财富的富人。因而，可以采取提前借贷医疗费用的形式，或者采取商业医疗保险的模式，先由政府为其提供免费医疗，医疗费用由其未来采取分期付款的形式来偿还。建议在我国基本医疗卫生制度中引入商业保险公司参与此类医保基金的管理尝试，以期对我国的医疗改革实现“今日医疗、未来买单”描绘出可行的实施路径。
最后，穷人在其转变为富人后消费的中高端医疗服务其实也在为过去的欠账买单。穷人接受社会的免费医保，将来有相当部分人会成为富人。待其经济条件宽裕之后，势必会进入奢侈医疗消费的行列，通过缴纳消费税和奢侈税后，能弥补之前社会提供给他的免费医疗的资金，为过去的账单买单。
“全民免费医疗模式”的突破重点
首先，全民医保未来的制度建设至关重要。其中医疗筹资体系的制度化、参保覆盖面的拓展、筹资水平的提高、职能定位的明确、付费机制的改善、治理模式的变革等，是工作的重心。基本医疗保障体系与基本药物制度、免费用药制度之间的关系，是未来施行“全民免费医疗模式”面临的一项新挑战。在国家基本药物制度的基础上，如何推出国家免费用药目录以及如何组织政府订单生产以保证大幅度降低免费用药的成本，这些都是尤为重要的一个环节。
其次，现有制度的整合问题应成为重要内容。中国目前拥有公费医疗和公务员医疗补助制度、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、农民工基本医疗保险（或综合保险）制度、新型农村合作医疗制度、商业健康保险制度、城乡医疗救助制度和军人福利制度，共计八种制度组成。这八种制度虽然都已客观存在并实际运行，但是它们之间并未形成有机的统一联系，而是处于相互分散隔离的状态中，不同医疗保障制度之间，医疗保障与社会福利制度之间的沟通协调、衔接、过渡转化尚不顺畅，现有的各种医疗保障制度如何统一成未来的全民医保模式，还尚待解决，有许多值得改善和可以改善的地方。
最后，复杂的人口结构也是影响现行制度可持续性的重要因素。一方面，人口老龄化的加剧导致老年医疗需求的增加，使得医疗保险的可持续性面临很大压力，保险支付的负担上升，资金缺乏。表2、表3显示了我国人口老龄化的快速上升趋势，这不仅仅会导致疾病谱的变化，更重要的是会使得医疗保险和养老保险基金入不敷出，对制度的有效性产生影响。因此，需要应对这种变化带来的影响，巩固这些退休人员的医疗保障。另一方面，由于城市化带来的流动人口的增多，以及还有一些城乡居民由于贫困、突发性的疾病等原因而失去医疗保障，也要及时给这些居民提供医疗保障。
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