翼状胬肉是眼科常见病、多发病，多为外界刺激引起的一种长入角膜表面、变性的翼状纤维血管组织增生。它不仅引起眼的刺激症状，发展到一定程度还会造成严重的角膜散光或侵入视轴而损害视力[1]，而且因为增生和充血而影响美观。治疗方法以手术为主，但手术复发率很高，严重的复发性胬肉可引起睑球粘连，眼球运动受限等并发症[2]。我科自2005年来采用显微镜下翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，取得较好疗效。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组167例（191眼），其中男74例，女93例，年龄28～76岁，平均54岁，病程1～30年，全部胬肉均侵入角膜内缘1mm以上。
1.2 手术适应证：①胬肉威胁或影响了患者视功能；②患者认为影响其美观；③胬肉较大，影响行白内障等眼内手术。满足上述条件之一并同意手术者予行手术治疗。
1.3 手术方法：所有手术均在显微镜下完成。具体方法：①0.4%盐酸奥布卡因滴眼液（倍诺喜滴眼液）表面麻醉，置开睑器，于胬肉体部球结膜下注射2%利多卡因注射液5ml+0.1%肾上腺素注射液1滴的混合液；②距角膜缘约3～4mm用显微剪平行角膜缘剪开球结膜长约4～5mm，两端再向角膜方向垂直剪至角膜缘（注意仅剪开球结膜,不带其下胬肉组织，该方形球结膜与胬肉组织将在后述术中一并去除）；③用有齿镊轻夹胬肉头、颈部，沿其头部边缘用锐尖刀片割至角膜前弹力层下面的实质浅层，分离胬肉至角膜缘，保证角膜上不残留血管及纤维结缔组织；④用显微剪继续将胬肉下方与巩膜钝性分离至半月皱襞，胬肉上方与上述②中保留的剩余球结膜分离，牵拉胬肉组织于泪阜处剪断。此时可暴露一方形巩膜。低温烧灼止血；⑤于上方或下方球结膜下用2%利多卡因注射液5ml+0.1%肾上腺素注射液1滴的混合液侵润麻醉，分离球结膜，取一包括角膜缘干细胞在内的球结膜瓣（大小与暴露巩膜区面积相当）将其移放在暴露的巩膜上，上皮面向上，角膜缘侧与暴露的角膜缘相对；⑥将植片用10-0尼龙线与巩膜创面四点边界处与球结膜缝合，固定在浅层巩膜上，再间断缝合除角膜缘外三个边。取材区不作处理。涂妥布霉素地塞米松眼膏，单眼包扎。
1.4 术后处理：术后第一天，打开敷料，予妥布霉素/地塞米松眼液点眼，每日4次，每5天递减一次，嘱患者勿揉眼，注意用眼卫生，用药期间定期检测眼压，如高于正常，停用上述眼液，改双氯芬酸钠眼液滴眼，并降眼压对症治疗。术后15～30天缝线自行全部脱落，不必拆线。
1.5 疗效标准：①痊愈：手术区洁净光滑，结膜平整无充血，角膜创面上皮覆盖光滑，无新生血管及胬肉组织增生；②复发：结膜明显充血肥厚，角膜创面有新生血管及翼状胬肉组织增生。
2 结果
术后早期患者有异物感或轻度流泪症状，1-2天角膜上皮修复后上述症状明显缓解，缝线脱落后症状消失。经过观察随诊6月至2年，167例（191眼）中，治愈186只眼，治愈率97.38%；复发5只眼，复发率2.62%。
3 讨论
翼状胬肉是影响视力及美观的常见病，患病率高达2%～5%[3]，治疗的手术方法很多，但复发率较高，如单纯切除术复发率高达20%～70%[4]，翼状胬肉头部转位结膜下包埋术复发率23.5%[5]，并发症多，翼状胬肉切除联合羊膜移植手术复发率8.3%[6]，相对较低，但因取材等因素，该手术也有局限。近年来，随着对角膜干细胞的深入研究，角膜缘干细胞移植已成为治疗翼状胬肉的主要方法。研究表明，角膜缘干细胞位于角膜缘基底部，增生能力强，分化程度低，向心运动，不表达角膜蛋白k3等特性，可用来修复、稳定受损角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成[7]，手术中应首先彻底切除胬肉组织同时尽可能多地切除胬肉组织残留的结膜[8]，通过移植片上干细胞的分裂增生和细胞的向心移动，修复了受损的角膜上皮，且使角膜缘获得解剖和生理上的重建，阻止了纤维血管的长入，阻断结膜上皮侵入，达到防止胬肉复发的目的，因而能取得较好的效果。
根据我科多年的临床经验，总结出治疗成功的几个要点：①手术一定要在显微镜下操作；②用锐尖刀片一次性彻底切割清除角膜表面翼状胬肉，避免刮、刨动作致胬肉残留；③分离体部胬肉组织时应注意保护内直肌，避免损伤内直肌及术中大量出血；④植片应选取包括有角膜缘干细胞数量相对较多的上方或下方角膜缘，不连带结膜下的筋膜组织；⑤移植片缝合时，四个角要带其下浅层巩膜组织，移植片与球结膜对位缝合严密，避免伤口裂开致该处结膜过度增生胬肉复发；⑥术后合理应用抗菌素及激素滴眼液，抑制炎症反应及胬肉组织增生，减轻角膜薄翳；术后注意观察眼压。
总之，显微镜下行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，取材方便简单，疗效好，复发率低，值得推广。
[参考文献]
[1]George L.Spaeth(谢立信，董晓光，李绍伟等译).眼科手术学（理论与实践）[M].北京：人民卫生出版社,2004:121.
[2]吴敏,赵秀琴,王慧,等.角膜干细胞移植联合羊膜移植治疗复发性翼状胬肉睑球粘连[J].国际眼科杂志,2007,7(1):240-242.
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[4]杨德旺.眼科治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1983:376.
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[8]朱秀梅，李海英，安金平等结膜瓣转移移植治疗翼状胬肉的临床观察[J].中国美容医学,2011,20(z1):89.
[收稿日期]2011-11-24 [修回日期]2012-02-09
编辑/张惠娟