[摘要] 目的 总结腹腔镜下结直肠癌根治术的手术配合经验。方法 对我院2006年7月-2010年12月共完成86例结直肠癌患者施行的腹腔镜下结直肠癌根治术的手术配合进行总结。结果 手术配合顺利，86例患者均顺利完成手术。结论 充分的术前准备，术中娴熟的护理配合及病情观察，合理的体位摆放，能有效促进腹腔镜直肠癌根治术的顺利完成。
[关键词] 腹腔镜； 结直肠癌根治术； 手术配合
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-137-01
结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，传统治疗方法为开腹行结直肠癌切除术。随着腹腔镜技术的广泛发展，腹腔镜器械不断完善， 腹腔镜下结直肠癌根治术已广泛应用于临床。目前，已作为三级医院的常规手术。它与传统开腹手术相比，具有创伤小、组织器官生理功能干扰小、术后疼痛轻、可早期恢复活动、胃肠功能恢复快、住院时间短、手术瘢痕小等优点，使术者对组织及器官观察更加清晰直观。加之使用超声刀及腔内切割缝合器，较传统手术出血更少，视野清晰，操作更方便。2006年7月-2010年12月我院共实施腹腔镜下结直肠癌根治术86例，效果良好，现将手术护理配合介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组86例患者，男52例，女34例，年龄20-83岁，平均年龄58.6岁。结肠癌21例，直肠癌65例。结肠癌患者中右半结肠6例，横结肠5例，左半结肠10例；直肠癌患者中低位直肠癌37例，高位直肠癌28例；结肠癌患者均行腹腔镜结肠癌根治术。直肠癌患者中行腹腔镜Dixon术28例，腹腔镜 Miles术25例，腹腔镜 Parks术12例。术前均行纤维结肠镜检查及病理。
1.2 方法与结果 采用气管插管全身麻醉，直肠癌患者手术方式有腹腔镜Dixon手术，腹腔镜 Miles手术和腹腔镜Parks手术(齿状线与乙状结肠吻合)。本组86例均顺利完成手术，手术时间120-270min，平均180min；术中出血 40-120ml，平均80ml。术后回访中，出现并发症共11例，其中切口感染4例，均为行腹腔镜 Miles手术的女性患者；肠瘘7例，其中4例经禁食、引流以及2-3周肠外营养治疗后治愈，2例患者家属放弃治疗，1例为83岁男性患者因术后出现肠瘘，长期卧床合并肺部感染死亡。
2 术前准备
2.1 术前访视 巡回护士术前1天访视患者，了解病情并制定手术室整体护理计划，并向病人及家属介绍手术概况，术前注意事项及手术的优点，消除病人的恐惧、焦虑心理，使患者对手术充满信心，积极做好术前准备和配合手术室护理工作。
2.2 器械与物品准备
2.2.1 一般器械 包括常规器械、腹腔镜下手术器械、除一次性物品外，术中能耐高温器械要高压蒸汽无菌，不耐高温、高压器械：如腹腔镜头、导光束用低温等离子消毒柜消毒。
2.2.2 特殊物品 腹腔镜仪器、高频电刀、超声刀、腔内切割闭合器、钛夹、锁扣夹及钳、各类医生喜好的止血用物。
2.2.3 手术间及物品准备 于术前1h打开层流开关，调节室温在22℃-25℃之间，湿度50%-60%。手术床备有腿架，能摆放截石位及头低脚高位，备好电刀，连接好电源线和负极板。准备腔镜器械包、敷料包、手术衣、另备一次性腔镜套、吸引器管、碘伏棉球、伤口贴等。
3 术中配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 协助麻醉 患者进入手术间后，建立静脉通路，连接好单向阀多通器，供麻醉给药方式并妥善固定，协助麻醉师给药气管插管。常规留置导尿。
3.1.2 摆放截石位 适合结肠手术及Miles手术、Parks手术。安放腿托架，将腿板卸下，与手术人员一起将患者身体下移至床尾，臀部垫海绵垫以抬高，将患者双腿架在腿托上，将小腿用约束带固定牢靠，负极板贴在肌肉丰满处。手术床调为头低脚高30°，利于暴露术野，并放置肩托，妥善约束好四肢，避免调节手术体位时发生坠床。把各种仪器摆放于适当位置，并配合器械护士正确连接腹腔镜镜头、气腹导管、光导纤维、电凝线、吸引管等。确认连接无误后开机，根据需要调节二氧化碳流量(维持腹内压12-14mmHg)、光源亮度、电凝大小，电刀调至所需大小。
3.2 器械护士配合
3.2.1 器械准备 器械护士提前30min洗手上台，认真清点台上用物及敷料。导光束、内镜及镜头很精细贵重，在手术过程中要注意保护，传递时动作轻柔，避免与其它器械碰撞，注意勿将导光束弯曲成锐角，以免折断。
3.2.2 气腹建立 常规腹部、会阴部消毒铺单后，器械护士将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，并与巡回护士连接好。递于术者两把布巾钳，提起脐部两侧皮肤用11号尖刀在脐窝上缘切一个10mm切口作观察孔，递气腹针，气腹机向腹腔注入二氧化碳气体，递10mm穿刺锥，以旋转方式垂直入腹腔，立即连接CO2引入腹腔镜，腹腔内压维持12-14mmHg。建立气腹的同时，巡回护士应密切观察患者的生命体征，防止意外发生，一有情况立即通知医生停止CO2的注入，并做好抢救的准备。气腹建立完毕，洗手护士协助医生根据不同部位手术建立相应操作孔。如为女性患者，则递给医生大圆针粗线将子宫两角缝吊于下腹壁处；距肿瘤近端10cm处肠管用纱条结扎。根据医生需要分别递给抓钳、分离钳或游离钳、超声刀，协助医生完成病变部位的分离、切割等。
3.2.3 腹腔镜下操作配合 术者用超声刀分离肠系膜、侧腹膜，切断肠系膜上(或下)血管时，洗手护士需正确安装好钛夹或生物夹，防止分离较粗血管出血。直肠癌患者，手术根据个体不同情况采取不同术式：(1)Dixon式：向下游离直肠，至肿瘤下方5cm，下腹正中旁纵形切口3-5cm，将病变肠段取出体外完成肠段切除。近端结肠置入吻合器蘑菇头，荷包钳缝合两断端后放回腹腔(如远端肠管过短，不能提出，可采用腔内切割闭合器完成)，经肛门置入圆形吻合器与蘑菇头接合，行乙状结肠直肠端端吻合。(2)Miles式：超声刀游离乙状结肠及直肠至盆底，切断肠系膜下血管及乙状结肠，从左下腹作直径约3-4cm圆形切口行人工肛门造瘘术，会阴部手术按传统方法进行。(3) Parks式：超声刀游离乙状结肠及直肠至盆底，经肛门在齿状线上完成与乙状结肠吻合。在标本取出时，防止切口种植，会在切口处放置一自制改良后的器械保护套保护切口。手术结束，多用温蒸馏水及5-氟尿嘧啶(5-Fu)冲洗腹腔。
4 体会 (1)腹腔镜设备昂贵，器械精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞。要保护好导光束及镜头；导光束要自然盘放打圈勿太小，以免折断导光束。腹腔镜器械使用后要仔细清洗干净，用多酶洗液浸泡10-20min，再用流动水冲洗。要特别注意管腔、关节和锐利部分的清洗，带腔的器械要用高压水枪冲洗干净，外表擦干后用高压气枪吹干内腔。最后将各器械部件安装好以防遗失，包装好后用等离子低温消毒柜消毒好放置于固定位置。(2)因手术中使用的仪器种类较多，术前要求掌握各仪器的操作规程，准确无误地连接和调节各仪器。术中要精神集中，要做到默契配合，及时提供术中所需的物品。(3)做好并发症的监护和预防，如术中损伤血管、肠壁撕裂等，需中转开腹手术时，要立即准备相应开腹器械。(4)认真监测自动气腹机充气情况，腹内压力一般调至12-14mmHg，开始充气时宜慢，让病人有适应过程，之后再采取高流量。若出现腹内压力不升时，不可盲目加大流量，应检查套管针是否阻塞，是否在腹腔，有无漏气。腹内压过高时，可引起血压、心率的变化，因此，要正确掌握气腹参数的作用范围，是手术顺利进行的关键。术中还应注意血氧浓度的维持，防止CO2蓄积导致的高碳酸血症和低氧血症的发生。使用CO2时间过长可造成病人体温下降，巡回护士要注意给病人保暖。(5)超声刀在保证手术安全及缩短手术时间起到重要作用，是开展腔镜结直肠手术的必备器械，术前应检查仪器设备使之保持完好状态。术中及时清除超声刀上的污渍和血痂，术后清洗并保养器械。
通过21例经腹腔镜结肠癌根治手术及65例直肠癌Dixon、Miles和Parks根治手术，体会了整个过程中洗手护士和巡回护士的护理配合对手术完成的重要性。腹腔镜手术护士的基本功的训练及经验积累非常重要，最好是有固定的专职人员配合，且实行从手术前至手术结束后的整体护理，中途不换班、不换人，这是保证手术顺利成功的重要条件之一。本组86例患者均顺利完成手术，无一例中转。只要手术护士熟练地配合手术，加上医生扎实的腹腔镜操作技术，选择合适的病例等，顺利完成手术，可提高患者术后生活质量，在基层医院广泛开展也是切实可行的。
参考文献
[1] 马彦生,康敬辉.腹腔镜下直肠癌全系膜切除拖出式吻合8例报告[J].中国微创外科杂志,2008,8(2):147-148.
[2] 张玉青,杜晓红,李艳军.腹腔镜下甲状腺次全切除术的手术配合[J].中华护理杂志,2008,43(9):837-838.