【摘要】目的：探讨长柄型双动股骨头置换治疗老年骨质疏松患者粗隆间粉碎性骨折的临床疗效。方法：笔者采用人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折15例，骨折分类按Evans分型，Ⅲa型7例，Ⅲb型5例，Ⅳ型3例。取后外侧切口，术中注意保留大小粗隆部位的骨折块，争取将其重新复位，用钢丝固定，安放人工股骨头。结果：15例术后均获8～24个月随访，平均16.2个月。住院时间平均17 d，术后14例31 d完全负重行走，1例因其他内科疾患扶拐行走。结论：该手术方法具有术后短期即可下地行走、髋关节功能接近或恢复到受伤前水平、缩短患者卧床时间、更符合生物力学、尽快恢复功能的特点，是目前较好的治疗方法。
【关键词】长柄型双动股骨头置换；高龄；股骨粗隆间骨折
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.069
股骨粗隆间粉碎性骨折是老年患者常见的骨折类型，由于骨折部位骨质疏松及合并症的影响，在手术方式及固定材料的选择上尚存有争议。近年来，随着人工关节技术的发展，长柄型双动股骨头置换在治疗高龄股骨粗隆间不稳定型的骨折中已得到广泛的应用。笔者所在医院骨科2010年6月-2011年9月应用该术式治疗15例老龄股骨粗隆间不稳定型骨折，随访疗效满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组15例，男6例，女9例。年龄最大89岁，最小74岁，平均82岁。致伤原因：走路滑倒9例，车祸6例均为新鲜粉碎型骨折。右侧8例，左侧7例，骨折类型，均为不稳定粉碎型骨折。骨折类型按evans分类：Ⅲa型7例，Ⅲb型4例，Ⅳ型4例，均伴有不同程度骨质疏松。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备由于都是高龄患者，且常并存有一种或多种内科疾病，所以，充分的术前准备非常重要，能有效降低老年患者的手术风险。对患肢进行必要的临时牵引制动，同时进行详细的体格检查及各种相关术前检查，了解患者全身情况及精神状况。请相关内科医师会诊协助治疗合并病，糖尿病患者血糖控制在8.0 mmol以内，高血压病患者血压控制在160 mm Hg/90 mm Hg以下，慢性支气管炎患者应用抗生素及雾化吸入，控制心律失常并注重纠正水电解质及酸碱平衡，全身情况较差者给予支持疗法。贫血患者术前给可予输浓缩红细胞，尽量将Hb升高到100 g/L以上，争取尽快安排手术。常规摄标准骨盆平片 (包括股骨中上段)，术前1 d静脉预防性应用抗生素。
1.2.2手术方法腰硬联合麻醉或气管内插管全麻。健侧卧位，术野常规碘酒、酒精消毒术区皮肤，铺无菌单。采用髋关节后外侧切口，以大粗隆为中点，近端在髂后上棘与粗隆连线外1/3，远端在大腿远侧，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿肌纤维方向钝性分开臀大肌的全层，尽量保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，内旋髋关节，在梨状肌、闭孔内肌接近大粗隆的止点处将其切断，显露髋关节囊的后部，“T”形切开关节囊，于小粗隆上方1.0～1.5 cm处斜形截骨，取出股骨头，保留大粗隆、小粗隆等骨折块，注意保护大、小粗隆上的肌肉筋膜纤维的附着处。并用克氏针固定大转子钢丝或捆绑带捆绑固定小转子，用开口器开髓，髓腔挫扩髓，冲洗髓腔，打入试模假体，安装试模，内旋内收，屈膝屈髋，复位，各方向活动无脱位现象。脱位，取出试模假体，脉冲冲洗髓腔干净。调骨水泥，放入栓子，打入骨水泥，按试行确定的长度和角度将人工股骨头假体插入髓腔，使颈托柄置于髓腔中央周围骨水泥匀称，保持前倾角，待骨水泥固化，股骨矩部位的骨缺损用骨水泥充填重塑。装上与股骨头直径相同大小的双极人工股骨头假体，安装满意后再次复位髋关节，各方向活动，无脱位表现。冲洗，紧缩缝合关节囊，关节腔内置引流管，其中由于Ⅱ、Ⅲ型股骨距相对完整，可采用标准型人工关节，肢体长度利用不同领长的球头来调节；对于Ⅳ型，由于股骨距被破坏，必须采用加长的翻修假体，股骨距利用骨水泥塑形。
2结果
本组病例均顺利度过手术及围手术期，入院至手术时间3～5 d，手术时间65～90 min，平均80 min；术中补血0～ 400 ml，住院时间13～20 d，平均16 d；无休克和死亡，伤口均Ⅰ期愈合。术后下床时间5～14 d，平均7 d。本组均随访8～24个月，平均16.2个月，随访期间未发现感染、骨性关节炎、假体松动下沉、关节脱位等并发症。
3讨论
虽然各教科书上及有关专著未曾将老年股骨转子间骨折列为髋关节置换的手术适应证，然而，目前普遍公认的符合以下几点可考虑行人工股骨头量换术：(1)高龄患者，年龄在70岁以上；(2)伴有严重的骨质疏松(尤其是Singh分级3级以下)；(3)不稳定型伴有粉碎的骨折(Evans分型Ⅲ型以上者)；(4)伤前髋、膝关节无明显活动受限，可独立行走或者可扶拐行走；(5)伴有其他并存病不宜长期卧床制动者；(6)全身情况可耐受手术，内科并存病可调整至接近正常水平；(7)术后活动量少者。
如何提高股骨粗隆间骨折的愈合率，降低并发症，对老年患者在社会、家庭中均具有重要意义。国内外一些学者指出，对70岁以上的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折可使用骨水泥长柄型双动股骨头置换治疗，通过骨水泥对假体的容积充填及微锁固定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，把应力从假体近段传至股骨远段[1]。骨水泥固定的髋关节置换可以立即提供一个稳定的关节，患者能够在术后迅速活动关节和负重行走，减少了卧床引起的并发症以及假体松动和下沉的发生。沈国平等[2]的研究表明，老年骨质疏松采用骨水泥固定假体其松动率可下降30%～40%。随着现代麻醉技术的提高、手术技巧和器械的不断完善，年龄已不是手术的绝对禁忌，合并重要脏器疾病的老年患者大多能顺利渡过围手术期，对老年人的股骨粗隆间骨折采用骨水泥长柄型双动股骨头置换是一个很好的选择。
总之，对于高龄股骨粗隆间不稳定性骨折，通过积极术前准备，应用骨水泥长柄型双动股骨头置换治疗并辅以积极的康复措施，可早期恢复关节活动功能。
参考文献
[1] 王雪飞，赵亚军，王学义，等.高龄股骨粗隆间骨折股骨近端髓内钉内固定和双极人工股骨头置换治疗的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(3)：191.
[2] 沈国平，王正，罗从风，等.老年骨质疏松症对人工髋关节置换影响的实验研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(7)：462.
(收稿日期：2012-01-09)(本文编辑：李静)