[摘要] 目的 加深脑水肿脱水治疗的认识，了解甘露醇、复方甘油、速尿等药物在脑水肿治疗中联合应用中的作用。方法 回顾性分析21例重度脑水肿患者的一般资料，临床表现及治疗方法及转归。结果 治愈好转的18例，死亡3例，但脑CT检查，脑水肿均减轻，3例死亡的脑水肿有不同程度的减轻或无加重。结论 重度脑水肿病人联合应用20%甘露醇，甘油果糖及速尿是一种合理、安全、有效的方法，能有效的帮助患者渡过水肿高峰期及水肿期。
[关键词] 脑水肿； 甘露醇； 甘油果糖； 速尿
[中图分类号] R742 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-081-01
2006年1月-2007年7月,本院对21例重度脑血管意外及重度颅脑损伤术后病人分别应用20%甘露醇、油果糖和速尿注射液进行脱水降颅压治疗,有出现肾功能异常的立即停用甘露醇，仅使用甘油果糖及速尿注射液进行脱水降颅压治疗并观察其治疗效果，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者均经CT或MRI确诊，脑出血7例，脑梗死3例，重度颅脑损伤11例；年龄35-83岁。但除外心肌梗死、严重风湿性心脏病、呼吸功能衰竭、上消化道大出血及肾功能不全者。
1.2 方法 予20%甘露醇125-250mL静滴，每日4次, 甘油果糖250ml，静滴，每日3-4次。速尿20mg根据情况静脉推注调整出入量，三者交替使用。均连用7-10d，并结合控制出入量，营养神经，预防应激性溃疡及相应对症处理等治疗。
1.3 检测方法 临床体征(意识、血压,GCS评分)由主治医师评定,肾功能指标如尿素氮(BUN)、血清肌酐以及血电解质(Na+、K+、Cl-),脑CT均由本院检验科、放射科检测。
2 结果 患者治疗前均伴意识障碍、GCS评分10分以下(其中有3例GCS评分3分)。治疗后7例脑出血的病人及3例脑梗塞的病人均意识转清GCS评分15分，8例重度颅脑损伤术后GCS评分均在6-10分经治疗后神志亦转清，GCS评分均恢复至15分，3例重度颅脑损伤GCS评分3分的的病人治疗后均死亡。但21例病人复查脑CT的结果脑水肿均有不同程度的减轻。治疗过程中有6例出现轻度肾功能不全血肌清酐达181umol/L,停用甘露醇并加大速尿剂量，治疗后神志亦恢复正常，GCS亦均恢复到15分，肾功能恢复正常。所有病例均有出现轻度的电解质紊乱，对症治疗后均得到纠正。
3 讨论
3.1 脑水肿的病因机制 脑水肿是指脑实质液体增多导致的脑容积增加[1]。脑水肿并非一种独立的疾病，是脑对各种有害刺激的一种特异性反应，也是血脑屏障通透性障碍所致的一种病理状态。造成脑水肿的主要病因有：脑小血管壁及血脑屏障通透性的增加；脑组织的渗透压的增高或血浆渗透压降低；颅内静脉压增高[1]。能影响上述因素的颅内病变或全身病变均可引起脑水肿，常见的有：炎症、缺血缺氧、脑血管疾病、颅内占位性病变、脑外伤、水电介质平衡紊乱等。
脑水肿分细胞分脑血管源性脑水肿，细胞毒性脑水肿、渗透压性脑水肿和间质性脑水肿。脑出血后脑水肿分为脑血管源性脑水肿，细胞毒性脑水肿，其发病机制与多种因素有关[2]。如占位效应，脑出血后脑实质血肿会压迫周围脑组织，在能量消耗后，则表现出细胞毒性脑水肿，水肿产生后使出血恶化，继而内皮细胞损伤，血脑屏障破坏，从而出现血管源性脑水肿。此外，血液凝固，血凝块回缩，血浆和血管的活性物质比如激肽，5-羟色胺，凝血酶及血红蛋白的释放，可引起血管痉挛，扩张和通透性增加，从而加重水肿。血管源性脑水肿主要发病机制为微血管通透性增高。细胞毒性脑水肿主要和Na泵功能减退有关：脑水肿代谢的各种物质及急性缺氧可能都使ATP生成减少，导致依赖于ATP提供能量的Na泵活动衰减，钠离子转运受阻，细胞内外失衡，导致过量Na和水在脑细胞内积聚，从而引起脑水肿。缺血性脑卒中引起的脑水肿是混合性脑水肿，是细胞毒性和血管源性脑水肿的混合型。一般2-5天达高峰，10-14逐渐下降。颅脑外伤所致的脑水肿目前多认为是颅脑损伤后脑血管自身调节功能丧失所致。外力(尤其是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑的蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，硬脑膜剪开和血肿清楚后血管压力突然降低引起血管扩张[3]。
3.2 脑水肿的治疗 在明确脑水肿发生的病因及产生的机制后其治疗的主要目的和方法相对明确。各种原因引起的脑水肿，一般均在发病后的72小时达到高峰，2-3周水肿才开始逐渐消退。故在水肿期及水肿高峰期如果水肿若得不到控制的患者容易因出现脑疝而危及生命。故应尽早消除脑水肿降低颅内压，维持稳定的脑灌注压，减少再次损伤，故应加强利尿，以消除脑水肿。因此治疗药物以降低颅内压和脱水为主。
甘露醇是国内外被认为效果确切应用最为广泛的脱水剂。对各种原因引起的脑水肿均有确切的效果，对于重度颅脑损伤引起的脑水肿其更是治疗的首选。其作用机制[1]：①增加血-脑及血-脑脊液渗透梯度；②使脑血管收缩，血容量减少，ICP下降；③使血液粘稠度下降；④可扩张肾小动脉，增加肾血流量，而使利尿作用增强；⑤有清除氧自由基的作用。该药静脉注射后血浆渗透压可迅速升高，其主要分布于细胞外液，绝大部分经肾小球滤过，每克可带出的水分约100ml。但在一些情况该药的使用受到限制，对于肾功能不全的病人其应禁止使用该药。有报道血浆渗透压大于310mmol/L时，使用甘露醇易出现并发症；大于350mmol/L时可致肾细胞内脱水，肾功能能衰竭。大于375mmol/L时，细胞代谢中断乃至死亡，应避免用该药[1]。甘油果糖的脱水作用也是通过提高血浆渗透压来实现。甘油果糖注射液是由10%甘油2份加果糖1份再加生理盐水配置而成的。其作用机制如下[1]：①其渗透压是人体的7倍，可增加血-脑及血-脑脊液渗透梯度；②甘油果糖代谢不需要胰岛素，可改善脑的能量代谢，有抗酮体生成的作用；③增加脑血容量，改善红细胞变形，抑制血小板聚集，改善微循环；④清除氧自由基；⑤不造成体内代谢的紊乱。该药的作用比甘露醇缓和，降颅内压的作用较缓和，所排出的尿量较甘露醇少35-40%，较少引起电解质紊乱，对肾脏损伤轻(静滴速度一定要慢)，可用于糖尿病病人，可与甘露醇交替使用[4]。除了上述2种高渗性脱水药，速尿也是治疗脑水肿的常用的脱水剂，其一般很少单独使用脑水肿，一般与甘露醇、甘油果糖联合使用以加强利尿，达到脱水降颅压的目的。其作用机制为[4]：①其治疗脑水肿的机制主要是通过增加肾小球滤过率，减少肾小管的再吸收和控制肾小管的分泌，使排出的尿量增加而造成机体的整个脱水，间接使脑组织脱水，从而降低ICP；②属于强利尿剂的速尿还有控制钠进入正常和病变的脑实质及脑脊液的作用；③由于脑脊液分泌减少，脑室的脑脊液压力降低，使已经水肿的脑组织与脑脊液之间的压力梯度大，有利于水肿液通过脑室壁进入脑脊液而消散，从而使ICP进一步下降。一般重度颅脑损伤，大面积脑出血及大面积的脑梗塞一般都会出现严重的脑水肿。单独应用甘露醇所需要的剂量大且容易出现肾功能衰竭。单独应用甘油果糖其降颅内压的较甘露醇缓和，降颅内压的作用不足，而大剂量的速尿则容易出现水电解质紊乱。有研究表明[5]，联合应用20%甘露醇，甘油果糖及速尿，并发电解质紊乱及肾功能衰竭者均较单用20%甘露醇和速尿的少。联合用药可减少甘露醇和速尿的用量，因此可减少肾功能衰竭和电解质紊乱。我院21例的病人GCS评分均在8分以下，CT检查都有明显的脑水肿，经过联合用药后病人脑水肿都明显消退，防止了病情的进一步恶化，最终有18例的患者神志转醒，GCS评分均达15分，有3例死亡，但这3例均GCS评分为3分，外伤出血多，最终因多脏器功能衰竭而死亡，但72小时的脑CT检查无加重或有所缓解。在使用甘露醇的过程中有6例出现轻度肾功能不全，肌酐达160-180uoml/L，立即停用甘露醇联合应用甘油果糖及速尿最终患者以转醒，肾功能恢复正常。虽患者有轻度电解质紊乱，主要是轻度的低钠，低价钾，经对症治疗后均得到纠正。
由此可见，对于重度脑水肿病人联合应用20%甘露醇，甘油果糖及速尿是一种合理、安全、有效的方法。能有效的帮助患者渡过水肿高峰期及水肿期，但治疗的过程中应注意密切监测肾功(水电介质)，注意维持水电解质酸碱平衡，出现肾功能异常的应及时停用甘露醇。
参考文献
[1] 韩仲岩,丛志强,唐盛孟.神经病治疗学[M].第二版.上海:上海科学技术出版社,2004,12.
[2] 陈通.脑水肿发生机制研究[J].四川解剖学杂志,2006,13(5):2.
[3] 陈有元,张秀华,孙祥民.重症颅脑损伤术中急性脑肿胀14例治疗分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(16):4006.
[4] 张文斌.急诊内科学[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2003.
[5] 姜小华.合理应用利尿脱水药治疗急性脑血管病疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2008 ,17(4):531-532.