【摘要】目的观察锁定加压接骨板治疗Pilon骨折的效果。方法对我院74例Pilon骨折患者采用锁定加压接骨板治疗。结果术后骨折复位满意，切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤发生，无内固定物断裂、螺丝钉进入关节间隙发生，无接骨板外露、切口感染等早期并发症。随访时间12～24个月，X 线片示骨折达临床愈合，无钢板松动、断裂、螺钉拔出及再骨折等并发症发生，无骨折延迟愈合。其中优38例，良25例，中7例，差4例，优良率为85.1%。结论锁定加压接骨板内治疗Pilon骨折固定符合人体生物力学要求，手术创伤小，稳定性好，骨折愈合快，愈合率高，并发症少，踝关节功能恢复满意，只是材料价格昂贵限制了其在基层医院的推广使用。
【关键词】锁定加压；接骨板；Pilon骨折
The efficacy analysis of locking compression plate treatment Pilon fractures
【Abstract】Objective observed locking compression plate treatment Pilon fractures efficacy . Methods 74 cases of Pilon fractures patients were treated by locking compression plate in our hospital. Results Postoperative fractures satisfaction, wound healing of stage Ⅰ, no blood vessels, nerve injury, no internal fixation rupture and screws into the joint space, plate exposure, wound infection and other early complications. 12 to 24 months of follow-up time, X-ray showed fracture healing up clinical, no plate loosening, fracture, screw pull-out and re-fracture complications, no fractures delayed healing. The results were 38 cases excellent, 25 cases good, 7 cases and poor in 4 cases, good rate of 85.1%.Conclusion locking compression plate treatment Pilon fractures meet the requirements of human biomechanics, surgical trauma, good stability, fracture healing, healing rate, fewer complications, ankle functional recovery. but the material is expensive at the grassroots level hospitals to promote the use.
【Key words】Locking compression; plate; Pilon fractures
胫骨远端骨折(Pilon 骨折)是指累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折，占整个胫骨骨折3%～10%[1]。Pilon 骨折多由高能量损伤所致，并发症发生率及致残率很高，处理非常棘手。若处理不当使其关节功能障碍或长期疼痛，病废率高，严重影响患者的生活质量。我院自2008年1月～2010年1月采用锁定加压接骨板治疗Pilon骨折患者74例，疗效较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
74例患者均为我院收治的Pilon骨折患者，男54例，女20例；年龄20～71岁，平均44.2岁；致伤原因：交通事故伤28例，高处坠落伤23例，重物砸伤17例，跌伤6例；均为单侧骨折，其中左侧46例，右侧28例；开放性骨折19例，闭合性骨折55例；根据AO骨折分型，B3 型34例，C2 型33例，C3 型7例；X 线片及CT 均显示胫骨远端粉碎性骨折，波及远端关节面；合并肋骨骨折18例，骨盆骨折11例，腰椎压缩性骨折6例，桡骨远端骨折5 例，肩、肘关节脱位3 例，脑挫裂伤2例，脾破裂1例；排除标准：病理性骨折，伤口已感染，合并严重的血管神经脊髓损伤。
1.2 治疗方法
患者入院后均进行全身体格检查和必要的辅助检查，对合并有糖尿病、高血压等基础疾病患者，术前均予降糖、降压等必要治疗。开放性骨折急诊清创，闭合性骨折患者用石膏临时外固定制动，患肢在局麻下行跟骨牵引，消肿及抗炎治疗。采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，驱血后上止血带，碘伏消毒。腓骨有骨折者，先沿腓骨后外侧切口，解剖复位后以重建钢板或1/3管形钢板内固定。再行胫骨前内侧切口直至内踝尖部。胫骨前内侧切口与腓骨后外侧切口之间的皮桥不少于7.5 cm，切口要求直接深达骨膜，形成软组织隧道，沿骨折线推开骨膜即可显露骨折片，不分离皮下组织，保证切口皮肤与深部组织的绝对相连，形成足够宽的蒂和足够厚的筋膜皮瓣，这是防止皮肤坏死很重要的因素。骨折块先用克氏针临时固定，用C型X线机透视，满意后选择适宜长度的锁定加压接骨板，由远侧逆行放置接骨板，透视下撬拔复位骨折达关节面解剖复位，骨折线两端用加压钉固定。遇粉碎骨折时，骨折处用普通螺钉拉紧骨块复位，其余位置用锁定钉固定。严重粉碎塌陷骨折，撬拨复位后，骨缺损处取大块自体髂骨植骨，有限的克氏针螺钉固定骨折块。冲洗切口，置引流管引流，无菌敷料覆盖，逐层缝合。术后石膏托固定，抬高患肢，常规使用抗生素2～3 d，3周后不负重功能锻炼，6～8周后根据骨痂生成情况决定负重行走，以后逐渐加大锻炼幅度，直至Ｘ线片显示骨折线消失骨折愈合，防止关节面塌陷。
1.3疗效评定标准
根据Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统。评价标准为，优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
2 结果
本组所有患者术后骨折复位满意，切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤发生，无内固定物断裂、螺丝钉进入关节间隙发生，无接骨板外露、切口感染等早期并发症。随访时间12～24个月，X 线片示骨折达临床愈合，无钢板松动、断裂、螺钉拔出及再骨折等并发症发生，无骨折延迟愈合。其中优38例，良25例，中7例，差4例，优良率为85.1%。
3 讨论
Pilon 骨折多由高处坠落及交通事故所致，典型特征是胫骨远端负重面产生不同程度的碎裂、干骺端松质骨压缩与骨缺损及关节软骨、软组织的严重损伤，为最难处理的骨折之一。其损伤机制是作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时也有旋转作用引起的剪切力，造成关节面内陷、严重破裂，干骺端骨质粉碎。胫骨远端由于局部软组织覆盖少，血运欠佳，所以手术后切口愈合迟缓，骨折愈合慢，切口皮缘易发生坏死、感染，骨折易发生延迟愈合甚至不愈合[2]。Pilon 骨折治疗困难，术后易发生切口皮肤感染坏死、骨不连及关节功能障碍等并发症[3]，致残率很高。手术治疗已为越来越多的临床医师所主张。传统的内外固定方式，如传统的钢板、解剖型钢板，三叶草型钢板可为保证骨折绝对稳定而广泛剥离骨膜和直接粗暴进行手法复位而造成伤口愈合不良，存在针道感染以及骨折粉碎时固定不牢固使骨折延迟愈合或不愈合，严重影响踝关节功能，不能获得满意效果。
锁定加压接骨板内固定是螺钉与钢板锁定后形成角度稳定，通过螺钉接骨板整体的稳定对骨折进行固定。既能单纯运用国际内固定协会标准的接骨板和螺丝钉技术，也能运用内固定支架的原则，或是两种方法的结合使用。锁定加压接骨板能避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境，符合人体生物力学要求，降低了应力遮挡效应的影响。可以不要对接骨板进行精确的塑形，术中不会导致骨折复位丢失，减少骨膜剥离又能极大地保留骨的血运，锁定加压接骨板与骨质间留有间隙，较好地保护了骨与钢板接触面的骨膜和血运，有利于骨折愈合，减少了软组织并发症的发生[4]。特别在骨质疏松和粉碎性骨折中，锁定螺钉固定具有较高的抗拉力作用，大大提高了骨折端固定的稳定性，为术后关节早期锻炼及功能恢复提供了有效保证。钢板-螺钉-骨形成一体的框架结构，在负重过程中骨折部会保持一种良性刺激，促进骨痂的生长，骨折端的微间隙不会因应力遮挡而产生骨吸收。且操作简便，钢板无需预弯，锁定螺钉角度固定，远端锁定螺孔角度与关节面平行，无需调整角度，缩短了手术时间，手术造成的二次损伤较小。
治疗Pilon 骨折时也要注意以下几点：①应遵循“长钢板、少螺钉”、“长跨度、低密度”的基本原则[5]；②手术时机的选择很重要，对于就诊早、未合并其他严重并发症、软组织情况较好者，于急诊8～10 h手术；③术中应尽量注意切口及皮肤血液供应的保护；④若患处肿胀明显建议尽可能选用外侧钢板；⑤应注意尽量减少软组织和骨膜的剥离，保留与软组织相连的骨碎片；⑥一旦复位成功，充分利用克氏针的临时固定作用；⑦对于老年骨质疏松患者，必须适当增加骨折两端的双皮质锁定螺钉的数目；⑧术后早期鼓励患者主动活动踝关节，防止关节粘连。
综上所述，锁定加压接骨板内治疗Pilon骨折固定符合人体生物力学要求，手术创伤小，稳定性好，骨折愈合快，愈合率高，并发症少，踝关节功能恢复满意，只是材料价格昂贵限制了其在基层医院的推广使用。
参考文献
[1] 赵快平, 熊波. Pilon骨折的治疗进展[J]. 中国矫形外科杂志, 2007,15(2): 124-126
[2] 尹承慧, 徐治, 陈宗雄等. 动力外固定架治疗胫骨骨折的并发症分析及对策[J].中国矫形外科杂志,2004,12,(18):1378- 1380.
[3] 张志山, 周方, 姬洪全, 等. 微创经皮钢板骨桥接术联合锁定加压钛板治疗胫骨远端骨折[J]. 中国微创外科杂志, 2007,7( 11): 1090
[4] 纪方, 王秋根. P ilon骨折的微创治疗[J]. 中华创伤骨科杂志, 2005, 7( 3): 225- 229
[5] 卢强, 陈华, 许猛, 等. 微创经皮LCP钢板内固定治疗四肢骨折[J]. 中国矫形外科杂志, 2009, 17(6): 468-469