【摘要】 目的 回顾探讨鼻内镜手术治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效及按手术入路选择。方法 分析2003 年8 月至2009 年8 月经鼻内镜手术治疗的病理和临床诊断为鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤并完成术后随访2年以上病例26 例，术前做鼻内镜检查及鼻窦CT 扫描，内镜下行鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤切除术。按照Krouse 分类法分为4 级：Ⅰ级8 例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级3 例，Ⅳ级0 例。结果 术后随访1～2 年，26 例患者术后复发2 例。结论 鼻内镜手术是治疗Krouse Ⅰ～ Ⅱ级鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤的一种安全有效方法，此方法的优点为视野清楚、创伤少、出血量少、复发率低；对于肿瘤Ⅲ级以上涉及上颌窦、额窦等病变广泛的患者，采用联合进路可以避免手术盲区，减少肿瘤残留，降低复发率。?
【关键词】鼻肿瘤；乳头状瘤；内翻性；内镜手术
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鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal cavityand sinusesinverted pap illoma，NIP) 是发生于鼻腔及鼻窦黏膜的上皮源性良性肿瘤，多发生在中年男性，其临床特征主要表现多发生于鼻腔外侧壁，上颌窦及筛窦；具有局部侵袭性强、易破坏周围解剖结构和骨质重塑，易复发,易恶变,并与鳞状细胞癌相关，手术是治疗的首选方法。近年来鼻内镜技术的延伸和发展使其成为治疗该疾病的主要方法，但对不同程度的肿瘤用何种手术方法仍有探讨，完整彻底的手术切除是降低肿瘤复发率的关键。而传统方法是行鼻侧切开术,但该方法创伤大,出血较多,而且有损患者容貌，近年来已极少开展此方法治疗；我们对在2003 年8 月至2009 年8 月期间26 例NIP 患者行鼻内镜手术治疗，总结患者的临床资料进行回顾性分析, 探讨其手术疗效。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料
2003 年8 月至2009 年8 月期间例我科采用鼻内镜手术治疗NIP 患者26 例, 其中男21例, 女5例； 年龄26~ 72岁, 平均年龄48岁，病程4个月至6年，均为单侧发病。临床表现:鼻塞15例，涕中带血6例，头痛8例，嗅觉丧失1例；鼻腔、上颌窦、筛窦受累者14例，蝶窦受累者2例，鼻中隔受累者2例。其中6例广泛侵及上颌窦内,4例有1~2次前期经鼻内镜手术史；所有患者术前常规行鼻内镜检查和鼻窦冠状位、水平位CT扫描，根据Krouse［1］的临床分级：Ⅰ级:病变只限于鼻腔；Ⅱ级:病变限于筛窦、上颌窦内侧上部；Ⅲ级:病变包括上颌窦的下部或侵入额窦或蝶窦；Ⅳ级:病变侵犯鼻或鼻窦外结构。本组26例患者均为Ⅰ～Ⅲ级,Ⅰ级6例,Ⅱ级15例,Ⅲ级5例。诊断均经术后病理确诊。?
1.2 手术方法
12例采用局部麻醉，14例采用全身麻醉，局部麻醉者患侧鼻腔用1%丁卡因30 ml及1‰肾上腺素3 ml棉片，分3次收缩鼻腔和表面麻醉，并用1%利多卡因局部浸润麻醉。全身麻醉患者另用含1‰肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜手术在0°、30°及70°鼻内镜下进行,以电动吸割器切除鼻腔及鼻窦的肿瘤及可疑病变黏膜组织，探查瘤体附着处周围行骨膜下剥离,局部施行“骨骼化”；对侵入骨缝可疑组织以双极电凝或微波予以烧灼，对复发病例者并用刮匙刮出或用金刚钻磨除肿瘤基底部的部分骨质。鼻内镜下清除鼻腔、鼻道、筛窦、上颌窦的肿瘤组织，蝶窦有病变者同时开放蝶窦。对鼻中隔起源者，充分刮除肿瘤周围的鼻中隔黏膜、软骨膜和骨膜，对中、下鼻甲起源者；行全部或大部分鼻甲切除术，对中鼻道起源者，开放前、中筛窦和上颌窦，并刮除窦内所有黏膜;对上颌窦起源者，行内侧壁包括下鼻甲部分切除及窦内壁黏膜刮除，并尽可能大的开放上颌窦口以利术后随访对累及上颌窦内下后壁的同时行柯陆氏入路或下鼻道开窗联合进路切除瘤体，对涉及额窦病变，尽量清除鼻丘气房,扩大额隐窝，开放额窦，对侵犯蝶窦者行蝶窦开放；手术时间30～190 min，中位时间90 min。术中出血120～500 ml,平均200 ml，术后予碘纺纱条或膨胀海绵常规填塞，给予抗生素等治疗，48 h 后抽出鼻腔填塞物后常规给予鼻腔冲洗，出院后按鼻内镜术后常规定期内镜下复查换药。?
2 结果?
按鼻内镜术后常规要求换药冲洗术腔，术后第1 个月每周鼻内镜下复查并清理术腔，第2 个月开始每月复查1 次，一般术后2～3 个月术腔即可上皮化，半年后根据术腔恢复情况3～6 个月复查1 次。鼻内镜复查及时对术腔内新生肉芽组织、囊泡进行清理。26 例患者均彻底切除肿瘤,无一例出现并发症，术后症状均消失，术后经鼻内镜随访24 个月，其中2例分别在术后4 个月及6 个月复查时术腔出现可疑性病变，鼻内镜下清除并以双极电凝烧灼可疑病变及基底组织，病理报告为乳头状瘤，其后随访中未再出现复发，其余患者术腔上皮化。其中单纯鼻内镜手术19 例, 复发2 例，鼻内镜手术加联合进路7 例,本组复发率为7.14 %(2/26)。2 例在术后2 年内复发, 复发患者均再次鼻内镜手术联合进路手术治疗, 随访至今未见复发。?
3 讨论?
NIP是常见的鼻腔及鼻窦上皮源性肿瘤,但具有高侵袭性、高复发率、易恶变转移及多中心的临床特点［2］。临床多为一侧患病，呈局部侵蚀性生长，病变最常见于鼻腔外侧壁和中鼻道，常累及上颌窦、筛窦及蝶窦；其病因及发病机制至今不明，治疗以手术切除为主［3］。由于该肿瘤具有局部侵蚀性强、复发率高及可能恶变等特性，故彻底切除肿瘤为手术治疗的关键。传统手术方式为鼻侧切开术,部分学者强调鼻侧切开术式视野宽畅, 可清楚观察NIP 的病变范围, 有助于彻底切除肿瘤。随着鼻内镜手术的广泛开展, 技术的成熟,手术器械的不断更新及影像学鼻窦CT在鼻腔、鼻窦病变的准确定位为内镜手术准确、彻底地切除瘤体提供了可能。目前采用鼻内镜手术治疗NIP已得到公认。鼻内镜手术治疗NIP 具有损伤小，出血少，并发症较少，面部不留瘢痕，住院时间短等优点。与传统的鼻外进路治疗效果相比无差异，甚至更好，近年来该项技术得到迅速推广。?
易复发是SNIP 的治疗难点之一, 肿瘤的复发原因是多因素的, 包括肿瘤的部位范围、组织生物学特性、手术方法、多中心起源、随访等,临床观察到的复发部位一般是肿瘤的原发部位, 说明切除不彻底是最主要的复发原因［4，5］。因此找出肿瘤原发部位和侵及范围, 彻底切除并保证充足的安全边缘是避免肿瘤残留复发的关键。治疗过程中，我们体会几点减少复发的措施：①鼻内镜手术照明好, 多角度, 视野清晰, 准确确定肿瘤部位, 在内镜下仔细寻找、定位肿瘤起源部位是彻底切除肿瘤的关键。②术前选择合适的手术方式, 本文资料提示,对于Ⅰ、Ⅱ级病变及侵入筛窦、蝶窦的肿瘤, 未广泛侵及上颌窦者, 鼻内镜手术应作为首选的治疗方法。对Ⅲ级病变(广泛侵犯上颌窦者), 鼻内镜手术仍可应用, 鉴于NIP 有局部侵袭性强、复发率高及可能恶变等生物学特性， 术中任何极小的肿瘤组织残留，都将导致复发,因此对于Ⅲ～ Ⅳ级患者，使用鼻内镜手术应持谨慎态度,联合鼻外进路(如下鼻道开窗、上颌窦根治术等)仍不失为安全、可靠的治疗方法。③合理应用抗生素及全身应用类固醇激素可以减轻鼻腔黏膜的炎症充血及水肿, 有利于减少术中出血及判断肿瘤与正常黏膜间的界限。对单侧鼻腔息肉样肿物应取组织病理检查以明确诊断, 以免按照鼻息肉的手术方式而导致切除范围不够。④术中尽量彻底切除肿瘤组织及其基底黏膜，还应去除其基底和周围一定范围,约0.5~1.0 cm 左右的黏膜组织及病变下方的部分骨组织［6，7］。因为病变下方骨组织的不平整,可能隐藏肿瘤，并通过反应性炎症变化加速肿瘤演变，对前期有切除史的患者，因有恶变的倾向，术中更强调手术的彻底性，对肿瘤附着处黏膜及黏骨膜进行彻底清除，对肿瘤附着处黏膜及黏骨膜要清理干净即对局部施行骨骼化。此外,为彻底切除病变，可在鼻内镜下切除肿瘤后,用双极电凝处理创面,是减少术后复发的又一重要措施。⑤对于上颌窦窦口周缘的处理，上颌窦窦口尽可能扩大, 以利于清楚观察病灶范围及方便术后复查，根据病变侵及的情况，必要时可完全切除上颌窦内侧壁，因上颌窦内上部、底部为鼻腔进入鼻内镜的相对“盲区”，暴露不充分，则可联合上颌窦根治术，予以充分暴露，彻底切除病变组织。此时可将窦内所有黏膜全部刮除,。⑥术后合理的复查制度也是减少复发的举措。强调长期的随访以及定期的鼻内镜检查，定期复查尤其是鼻内镜检查可随时发现一些微小的遗漏病灶及复发灶而随时将之清除, 这是对手术切除不彻底的一种补充，本组中有2 例分别在术后6 个月及10个月鼻内镜复查时术腔出现可疑病变，取病理后予以咬除并以微波烧灼基底组织，在后期的随诊中未见复发,这可能与及早发现和处理有关，因此术后长期复查尤为重要。?
参 考 文 献?
［1］ 韩德民，周兵. 鼻内窥镜外科学. 北京：人民卫生出版社，2001：146，148.?
［2］ 邬旭,韩德民. 鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的研究进展. 国外医学耳鼻咽喉科学分册, 2002, 26(2) :95，97.?
［3］ 袁虎,王荣光.鼻腔2鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变. 国外医学耳鼻咽喉科学分册,2002,26(1) :30 ，33.［4］ 许庚,李源,史剑波,等. 经鼻内镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1996,31 (4) :237，239.?
［5］ 王刚, 陈雷, 王荣光. 鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008,22(11) : 506， 508.?
［6］ 王行炜, 蒋卫红, 肖健云, 等. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤鼻内镜手术术式选择. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 21(14) : 657， 658.?
［7］ 周兵, 韩德民, 张罗, 等. 经鼻内镜下改良Lo thr op手术. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005, 40(7) :483， 487.