【摘要】目的 探讨前路减压Kaneda内固定治疗椎管明显占位胸腰椎爆裂性骨折的临床应用效果。方法 对17例椎管明显占位胸腰椎爆裂性骨折行前路减压、Kaneda内固定。结果 17例均获随访6个月～7年，平均2年6个月。手术后胸腰椎椎体高度及生理曲度恢复满意，平均Cobb"s 角及平均椎管狭窄指数得到明显改善，神经功能恢复(Frankel分级) 提高2级以上。2 例术中损伤胸膜并给予修补，3例术后出现腹股沟区麻木，未发生其他并发症。结论 前入路Kaneda内固定治疗椎管明显占位胸腰椎爆裂性骨折可获得良好临床疗效。
【关键词】胸腰椎 爆裂性椎骨折 前路减压 内固定
中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2012）3-011-03
Anterior Decompression and Kaneda Internal Fixation of Thoracolumbar Vertebral Burst Fracture
LIANG Qing-huai HU Tao RONG Jianxin XU Zhong-he
【Abstract】Objective To explore the clinical outcome of the treatment for Thoracolumbar Vertebral Burst Fracture with spinal canal occupying lesion by anterior decompression and Kaneda internal fixation.Methods We treat 17 patien of thoracolumbar Vertebral Burst Fracture with spinal canal occupying lesion by anterior decompression and Kaneda internal fixation.Result All of the 17 cases were effective followed up and evaluated from 6 months to 7 years. The height of injured thoracolumbar vertebral and the curvature of thoracolumbar vertebrae, is recoveryed well .The average Cobb’s angle and spinal canal index is improved evidently .Frankle class improved remarkably. None of the patients developed severe complications. Conclusions Anteriorl decompression and fixation with and Kaneda internal fixation is an effective method for treating thoracolumbar burst fractures with spinal canal occupying lesion..
【Key words】thoracolumbar vertebral burst fracture anterior decompression internal fixation
胸腰椎爆裂性骨折随着现代建筑和交通等工业的高速发展,临床上日益多见，病情往往较为严重,致残率高,需要尽早采取减压融合固定。目前多数学者认为对于来自前方爆裂的椎体碎骨块、破碎的椎间盘明显占居椎管压迫神经者应采用侧前路直接减压，并配合前路钉板或钉棒固定，我们自2000 年6月以来，采用前路减压植骨融合、Kaneda固定治疗椎管明显占位胸腰爆裂性骨折17例，疗效满意，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组17例， 男10例，女7例。年龄16岁-56岁．平均37.1岁。
1.2 受伤情况高处堕落伤7例，交通事故伤8例，重物压伤2例。根据AO胸腰椎骨折分型，A型8例，其中A1型3例，A2型1例，A3型4例；B型5例，C型4例。受伤部位：T11 1例，T12 6例，L1 8例，L2 2例。术前根据美Frankel分级标准， B级5例，C级7例，D 级5例。其中陈旧性骨折6例，新鲜骨折11例。术前Cobb"s 角平均为26.6°；根椐Wolter 将椎管经CT扫描的横断面分成3等分：0代表椎管无狭窄，1代表椎管受压占横断面1/3,2 代表椎管受压占横断面2/3，3 代表椎管完全受压，本组13例椎管狭窄指数均为2，4例为3。
1.3 手术指征 本组胸腰椎体骨折伴不完全性瘫痪选择侧前路减压融合固定的条件为: (1) 椎管矢状面被来自前方爆裂的椎体、碎骨块、破碎的椎间盘占据大于50% ；(2) 脊柱后凸畸形大于20%。
1.4 手术方法及操作 本组l7例均采用全麻， 除非病椎右侧破坏明显较左侧严重采取右侧外均取左侧为进路，Tl0～Ll取剖肾切口， ～ 取腹部斜切口。暴露病椎及上下各一正常椎体侧方、前方。尖嘴咬骨钳咬除病椎的一侧椎弓根，暴露侧方硬脊膜，然后在脊髓前方的椎体侧方凿一纵行骨槽，保留2-3mm的椎体后壁前缘，防止损伤脊髓。直视下切除凸向椎管的骨性压迫物，直至后纵韧带，减压应包括上、下椎间盎，对侧需达椎弓根。为减压充分， 必须清楚显示脊髓搏动。在病椎上下各一正常椎体上开槽，宽约1～1 5cm备植骨用。在病椎上下椎体正侧方打入带有棘钉的植体钢板。然后在上下椎体上分别钉入二根椎体钉(前钉和后钉)，钉尖达对侧皮质，用撑开器及身体上下方牵引力量矫正成角及侧方移位，此时测量骨缺损， 另切取三面为皮质的大块骼骨植入骨榴内，使骼骨块紧密嵌紧，安装螺棒、螺帽，通过调整螺帽可进一步调整复位，前棒长于后棒，前l棒适当撑开，后棒适当压缩进一步嵌紧骨块。冲洗创口， 局部放置皮管引流，缝合切口。术后卧板床3个月，2周后被动翻身。
2 结果
术后随访最长7年，最短6月，平均2年6个月；按Franke1分级，17例均有2级以上的恢复；x线片示：骨性融合平均4.5个月，6个月内全部病例骨性融合，后凸畸形平均矫正14.3°；2 例术中损伤胸膜并给予修补，3例术后出现腹股沟区麻木，未发生其他并发症；未出现内固定松脱、断裂失败。
3 讨论
爆裂型骨折为椎体前中柱的压缩骨折、椎体后缘的骨折碎块向后突入椎管内，放射学显示骨折椎体呈爆裂性。几乎90％的脊柱骨折发生在胸腰段， 而胸腰椎爆裂骨折占此类骨折的10％--20％脊柱骨折的治疗，一直是脊柱外科关注的课题。自Dick[1]等于1985年提出内固定器装置后，后路短节段固定(short-segment pedicle instrumentation，SSPI)治疗胸腰椎爆裂骨折逐渐为广大脊柱外科医生的推崇。因其缺乏前柱支撑力量，随着临床应用的增多及随访时间的延长，后路短节段固定的缺点也逐渐显露出来，国内外较多文献都表明其固定后内固定松脱、断裂、后凸角增加、椎体高度丢失及其所致的患者疼痛等并发症也较多。Alanay等[2]研究认为脊柱后路SSPI固定术后，局部后凸畸形增加10°，内固定器械折断或松动即内固定失败，在该研究中内固定失败率高达40％ ～50％ 。有关文献报道经椎弓根植骨椎间融合内固定拆除术后远期随访结果显示也不能减少内固定失败及椎体高度丢失的发生率。[3]
前路手术相对后路手术有如下优点：① 通过切除损伤的骨块、纤维环等组织。对损伤节段的脊髓可进行直接、充分的减压，并可在损伤节段与上、下相邻椎体之间进行可靠的植骨。②前路内固定主要起支持带作用，后路内固定主要起张力带作用，在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更可靠。绝大多数胸腰椎爆裂骨折患者的神经损伤是由于脊髓腹侧受到撞击和/或压迫所致。在进行前路手术减压时可以很好地直接暴露腹侧硬脊膜。另外，对脊柱前中柱失去了支撑的粉碎性骨折，前路手术为置人内置物提供了极好的暴露。与后路手术器械相比，前路手术能提供非常坚强的稳定性[4]。③前路内固定可以保留后柱结构的完整性。④远期随访并发症低于后路短节段内固定。缺点是：①对手术者的技术要求高；②对畸形矫正度不足；③后柱有严重损伤时。需要再进行后路手术处理[5]。Kaneda等[6]认为腰胸椎骨折伴神经损伤或放射学检查提示椎管前方持续占位就应考虑前路手术，因为临床研究发现椎管内占位超过26％(平均值)，后路手术依靠韧带回复骨块无明显效果，前路手术则效果较好。Zdeblick等[7]进一步指出骨折伴不完全瘫且证实硬膜前有骨性压迫为前路手术的绝对适应证：若骨折超过2 到3周且伴有神经损伤，已不适合后路手术，可进行前路手术减压。Sasso等[8]发现前路固定融合与后路短节段固定融合相比在矢状面上矫正角度无明显丢失。
Dunn[9]于1984年最先报道胸腰椎骨折前路器械固定技术，虽取得了满意效果，但因个别病例发生了晚期血管并发症，使该项技术的应用受到限制。Kostuik[10]曾报道Kostuik-Harrington固定技术也取得了满意的神经恢复，使不愈合率降低至4％。此后用于胸腰椎前路固定的器械类型相继增多。
体外生物力学对比性研究结果表明：Kaneda前路固定器械优于传统的椎弓根固定器械，Kaneda、CD以及Steffe固定器械的牢固性最好。Kaneda前路器械固定3个椎体的强度，需后路固定5个椎体才能达到。Zdeblick[7]对前路钢板固定系统(CASP)、Kaneda器械、Kostuik-Harrington器械以及Texas Scottish Rite Hospital(TSRH)固定系统进行了对比性研究发现，Kaneda器械和TSRH固定系统在抗旋转、屈曲以及轴向负荷等方面的强度优于Kostuik―Harrington器械和CASP固定系统。An[11]和Lim[12]也进一步证实了Kaneda器械固定的牢固性。
Hitchon[13]对胸腰椎锁定钢板(ATLP)、Z-Plate与Kaneda器械进行了对比性研究表明：这些器械在抗屈曲、伸展、侧屈以及轴向旋转方面的固定强度，都能满足脊柱固定稳定性的需要，其中，Kaneda以及是否穿过椎体对侧皮质进行研究发现：螺钉拔出的强度与椎体骨质的强度器械优于Z―Plate和ATLP器械。
Breeze[14]对前路器械螺钉的强度有关，骨质的强度好，抗拔出的强度高，否则较差。若穿过椎体对侧皮质，拔出的强度将增加25％～44％，但也要权衡增加血管损伤的危险性。综合以上研究，Kaneda器械用于胸腰段骨折前路固定，在各个方向均可达到相当好的稳定性，优于其他类型的固定器械。T2～T11前路减压，应用侧卧位右侧人路，T12～L4前路减压应用左侧人路，减压过程中，重要的是要观察到对侧的椎弓根，以达到前面围绕硬膜囊的彻底减压，这是完成椎管减压的依据，前路器械的放置必须尽可能靠后，以免后期发生血管磨损破裂.在本组病例中，我们严格把握手术指征，采用前入路减压植骨Kaneda内固定治疗胸腰椎爆裂骨折效果良好。
对于较严重伴有椎管前方明显压迫及后凸畸形的胸腰椎患者，采取前入路减压植骨融合是一种较好的治疗选择。
参考文献
[1] Dick W，Kluger P，Magerl F，et a1．A new device for internal fixationof thoracolumbar and lumbar spine fractures：the fixateur interne[J]．Paraplegia，1985，4：225-232．
[2] Alanay A，Aearoglu E，Yazici M，et a1．Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures：does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure[J]．Spine，2001，2：213―217．
[3] Dai LY，Jiang SD，Wang XY，et a1．A review of the nlanagenlent of thoracolumbar burst fractures[J]．Surg Neurol，2007，3：221-231．
[4] Vahldiek MJ，Panjabi MM．Stability potential of spinal instrumentations in tunlor vertebral body replaeenmnt surgery[J]．Spine，1998，23(4)：543-550．
[5] Panagiotis GK ，Andreas BA ，Marios S．Use of the Texas Scottish Rite Hosipital Insrumentation in the treament of thoracolumbar injuuries[J]．Spine，1997，22(8)：882-888
[6] Kaneda K，Taneichi H，Abumi K，et a1．Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits [J]．J BoneJoint Surg Am，1997，79(1)：69-83．
[7] Zdeblick TA，W arden KE，Zou D ，et a1．Anterior spinal fixators：a biomechanical in vitro study[J]．Spine，1993，18(3)：513-517．
[8] Sasso RC，Renkens K，Hanson D，et a1．Unstable thoracolumbar burst fractures：anterior-only versus short-segment posterior fixation[J]．Spinal Disord Tech，2006，1 9(4)：242-248．
[9] Dunn HK．An terior stabilization of thoracolumbar injuries．C1in Orthop，1984，189：116-124．
[10]Kostuik JP．An terior spinalcord decompressionforlesions of the thoracic andlumbar spine，techniques，newmethodsofinternalfixation resuits．Spine，1983，8：512-531．
[11]An HS．Biomechanieal evaluation of anterior thoracolumbar spinal instrumentation．Spine，1995，20(18)：1979-1983．
[12]Lim TH．I evaluation of anterior and posterior fixations in an unstable calf spine mode1．Spine，1997，22(3)：261-266．
[13]Hitchon PW．In vitro biomechanieal analysis of three anterior thoracolumbar implants．J Neurosurg，2000，93(Suppl 2)：252-258．
[14]Breeze SW ．Biomechanieal study of anterior thoracolumbar screw fixation．Spine，1998，23(17)：1829-1831．