64岁的李大伯，发现高血压合并冠心病已有5个年头，长期服用降压药物进行治疗。入冬以来，李大伯每天早晨都觉得胸口闷闷的，还有头晕、心慌等症状。3天前李大伯早起晨练，突然感觉胸闷加重，家人急忙把他送进医院。心电图检查提示心肌缺血，以急性冠脉综合征入院治疗。
李大伯不解，自己非常有规律地服用降压药物，为什么病情还会加重呢？专家告诉李大伯，高血压合并冠心病的降压治疗十分复杂，仅仅降压是不够的，还需要兼顾护心治疗。
临床上，老年高血压最常见的并存疾病是冠心病，目前我国约70%的冠心病患者合并高血压。对于合并有冠心病的高血压患者来说，用药选择就要充分考虑两种疾病的需要，既降压，又要护心。
有冠心病，降压目标更严格
对于一般老年人，血压应控制在140/90mmHg（毫米汞柱）以下，80岁以上高龄患者降压的目标值为150/90mmHg。如果是合并冠心病的高血压患者，最好能将血压控制在130/80mmHg以下。换言之，合并冠心病的高血压患者应将血压降得更低一些为好。
但老年高血压常是单纯收缩期高血压，舒张压不高甚至降低，因此对治疗会带来一定难度。因为冠状动脉主要依靠舒张期供血，当舒张压低于60mmHg时，心肌血供减少，这对冠心病是不利的，甚至可使冠心病病情恶化。
因此，当舒张压＜60mmHg，而收缩压＜150mmHg，宜观察，可不用药物治疗；如收缩压150～179mmHg，可谨慎用小剂量降压药治疗；如收缩压≥180mmHg，则用小剂量降压药治疗，用药同时严密观察病情变化，因人而异，采取个体化用药原则。对于老年高血压，用药必须坚持小剂量开始（常用剂量1/2），尽量采用具有24小时降压作用的长效降压药，采取平稳缓慢降压措施，一般情况下可经1～2月使血压达标。与此同时，应经常监测立位血压，避免体位性低血压发生。
“BB”：一箭双雕的降压良药
高血压伴稳定性心绞痛，首选降压药是β受体阻滞剂（英文简称：BB），如比索洛尔、美托洛尔等。这类药不仅降压，也是治疗稳定性冠心病的基石，不增加心肌耗氧，能改善心功能，降低病死率。即使同时合并糖尿病，β阻滞剂并非禁忌证，但在应用过程中有可能掩盖低血糖症状，应予关注。
如果有β阻滞剂应用禁忌，如同时患有心动过缓，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，或服用β阻滞剂不良反应强烈，可改用钙拮抗剂（CCB），如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂，这些药不仅能降压，也是治疗心绞痛的药物。对于中、重高血压伴严重心绞痛患者，若无禁忌，也可β阻滞剂与CCB联用，既能更有效降压，又能更好缓解心绞痛症状。
除上述降压药外，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）对高血压和冠心病都有治疗作用，也可选用。
高危因素要处理
除降压外，冠心病和心血管的其他危险因素也必须处理，这样才能最大限度地降低心血管危险的发生。这些措施包括：戒烟限酒，根据个人具体情况适当体育锻炼，超重或肥胖者要减肥，饮食宜清淡，少吃富含胆固醇食物；合并糖代谢异常或糖尿病者应严格控制血糖；血脂异常患者必须长期使用他汀类药物，如阿托伐他汀等；抗血小板药物首选肠溶阿司匹林；心绞痛发作时，应立即休息，可用硝酸甘油片舌下含服，中成药如复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸等含服或?服也有一定疗效。
高血压是一种“生活方式病”，老年高血压合并冠心病的防治，涉及面很广，除降压药物外，冠心病的其他高危因素也需同时处理，唯此才能尽可能把心血管事件降得更低，达到健康生活、延年益寿之目的。
编辑/严敏 jtyy6730@163.com