【摘要】 目的 分析钢板螺钉内固定术后螺钉取出困难的原因，探讨相应的取出方法。方法 收集2005年08月至2011年12月6年间本院诊治的骨折内固定术后患者，其中发现螺钉滑丝、螺钉帽破坏、螺钉断裂、断钉残留等病例进行临床资料进行回顾性分析。结果 内固定物取出包括螺钉帽破坏12枚、螺钉滑丝11枚、螺钉断裂8枚、断钉残留1枚。本组病例经采用相应的措施均成功取出。结论 内固定时间愈长钢板螺钉取出困难的发生率愈高，同时在钢板内固定时，要严格按照AO原则操作，正确使用限制扭伤螺钉防止螺钉尾和钢板螺钉断裂，造成以后取出困难。?
【关键词】螺钉;内固定术后;方法分析
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【Abstract】 Objective To analysis the plate screw internal fixation screws removed after the difficult reason, discuss corresponding removal method. Methods To collect 2005.08 ~ 2011.12 months 6 years the hospital for treatment of fracture patients after underwent internal fixation, which found that the screw slide wire, screw cap screw breakage, damage, residual broken nail and other clinical data were retrospectively analyzed. Results The extraction of internal fixation devices including screw cap damage 12, screw slide wire 11, screw fracture 8, residual broken nail 1.This group of cases by adopting corresponding measures were successfully removed. Conclusion The longer the plate and screw fixation of the difficulty of removing rate is higher, at the same time in plate fixation, in strict accordance with the AO principle of operation, the proper use of limit strain screw to prevent screw tail and plate and screw breakage, causing subsequent difficult removal.
钢板螺钉内固定是四肢骨折常用的内固定方式，然而伴随着其在临床的广泛应用，在骨折愈合后一般需要将内固定钢板螺钉取出时相应的并发症也在增多。由于患者原因、内固定应力大或螺钉本身损伤、螺丝刀与螺钉不配套等原因，导致钢板螺钉取出难度增加，使原本认为的小手术变为费时费力的大手术，甚至发生术中、术后再次骨折等严重并发症，造成医疗纠纷。我院自2005年08月至2011年12月来采用普通钢板螺钉内固定治疗各种骨折术后发生钢板螺钉取出困难共23例，合计32枚螺钉。现将操作方法及体会介绍如下。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料
本组共23例，男17例，女6例。年龄15～81岁，股骨中下段12例，胫骨中段8例，肱骨中段2例，椎弓根钉1例，共32枚螺钉。其中螺钉帽破坏12枚，螺钉滑丝11枚，螺钉断裂8枚(术中断裂2枚，术前X线证实断裂6枚，其中1枚断裂3段)，断钉残留1枚。取出时间术后最短10月，最长10年。分别常用臂丛或椎管内麻醉。?
1.2 方法 对于单独固定的皮质骨螺钉滑丝，可用峨眉凿清除钉帽周围的部分骨痂，用尖嘴老虎钳或脊柱用大力钳取出螺钉。如露出部分太短或没有露出骨面，可选用与螺帽相应大小空心钻沿螺钉钻入取出或用细钻头沿螺钉在其四周紧贴螺钉钻几个小孔，用小圆凿将螺钉四周骨质去除，螺钉松动后可取出。如骨痂覆盖找不到螺钉，应用C型臂X线机定位，用克氏针探至螺钉尾处，用扩套筒扩充周围组织，用合适直径环钻将螺钉周围的骨质圆形清除，取出螺钉。在取除椎弓根断钉及残留断钉、半螺纹螺钉时均可采用此方法取出。但使用空心钻导致骨损伤加大，破坏了骨的稳定性，延长了患者的康复时间。?
带钢板螺钉取出困难时，首先取出钢板上所有能取出的内固定螺钉，取螺钉时应先用螺丝刀顶紧螺钉后先往内旋半圈螺钉，与骨质的连接发生松动，再逆时针旋出螺钉。用专用的内六方反丝取出器取滑丝螺钉如仍失败，可用细工业钻头钻深螺帽而不破坏内六方，加深后部分螺钉可用螺丝刀或内六方反丝取出器取出；也可将螺帽打磨成一字型，用一字螺丝刀取出。还可用较粗钻头沿螺帽钻，直至将螺帽磨掉。取出钢板。磨螺帽时注意用纱布保护周围组织，用大量生理盐水冲洗降低温度，将钢屑清理干净。或者在对侧皮肤切口，用环钻套住无法拧动的螺钉，钻透其周围骨质，使其松动。如果有多枚螺钉被拧滑丝，则用大力钳剪断钢板或用磨钻磨穿钢板，分段取出钢板。再按单枚螺钉取出方法处理。虽在取出螺钉时遇到困难，最终胜利取出，术后放置引流，应用抗生素预防感染，切口均一期愈合。?
2 结果?
本组病例手术时间1~3.5 h，平均约1.5 h。手术出血量平均小于100 ml。随访6个月至2年，所有病例骨折愈合良好，无再骨折、骨不连现象，效果良好。?
3 讨论?
骨折内固定术后螺钉取出，在临床上看似简单，但经常有取出困难发生。如果术前不做好充分准备，轻视手术可能存在的难度，都可能为医生、患者带来很大的麻烦，麻醉时间的延长，甚至会危及患者的生命。术中内固定物要尽量取出，但不强求。因为金属并不会促进细菌生长和扩散。没有取不出的内固定，但决不能以付出骨强度降低甚至骨折的风险为代价。?
螺钉取出困难的原因:①螺钉与螺丝刀不配套或磨损。目前生产螺丝厂家众多，标准不能完全一致，甚至有厂家按自己制定标准进行，安装时有配套器械，取出时医院无相应器械，患者不能说清相应厂家致取出困难。医院或器械公司提供的螺丝刀反复使用，致螺丝刀磨损而未能及时更新。②医生的原因。置入内固定时与取出内固定时医生不一，置入医生不规范操作，不合适直径的钻头钻孔和不用丝攻预先攻丝；使用较粗螺钉或直接强力拧入螺钉，使螺钉钉帽处凹槽磨损甚至螺钉本身变形。或不恰当的放置加压钉，位置太贴近钢板再强力拧入造成螺钉钉尾变形。取出内固定时医生准备不充分，不了解患者内固定螺钉生产厂家或准备工具不齐全，轻视手术；或使用蛮力致螺钉折断、滑丝；均导致取出困难。③患者的方面。置入内固定后患者活动过早、过度致螺钉断裂；不清楚内固定材料生产厂家。内固定物应在骨折愈合后即应取出，体力劳动者或内固定术后时间过长，甚至10年以上，螺钉承受应力增加，取出困难加大［1］。?
通过病例分析，总结经验如下:?
3.1 首先术前应认真阅读X线片，认真评估，充分做好思想准备和物质准备，不能轻视手术可能存在的难度。判断清楚内固定螺钉的种类、型号、数目；有无断裂。术前不能确定内固定物型号，螺钉帽槽损伤，术前X线片很难发现，术前准备好各种工具，如电钻、钻头、克氏针环钻、磨钻头、大力钳、咬骨钳、专用反丝取出器等。力求有备无患，宁滥勿缺。同时确定内固定物的准确位置，设计手术切口。?
3.2 充分暴露。充分显露断钉周围术野，如术野小，不利于很多工具的使用。?
3.3 充分显露钢板和全部螺钉。去除包裹的外骨痂和螺钉钉尾凹槽内嵌入的组织，选用配套的螺丝刀沿螺钉长轴方向嵌套稳妥后，均匀用螺丝刀逆时针旋转，避免螺丝刀摇摆是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键，人为增加取出困难。?
3.4 取断钉或滑丝螺钉时，一定要有耐心，切勿急躁。使用蛮力致螺钉折断、滑丝，避免思路不清晰，手术时间拖延很长，肆意地凿除骨质或钻洞，造成骨组织缺损过多，甚至出现术中骨折或术后再骨折而引起纠纷。同时避免工具的损坏，如环钻折断等。必要时使用透视。螺钉取出后的通道一般不需要植骨。但在股骨颈处的螺钉建议进行植骨，促进骨生长。应尽量避免采用螺钉周围骨质凿除或骨质上钻大洞的方式，尽可能保留骨质，减少对骨骼的损伤［2，3］。?
3.5 一定要判断清楚断钉的价值，如果花费的代价太大，千万不要强行坚持取出,螺钉残留体内一般不会有很大的问题。?
3.6 取出内固定，保证内固定不遗留，对一个骨科医生来说是最基本的要求，特别是单独的螺丝钉，最容易遗留。因此，不管手术大小，常规取出内固定后，先在C型臂X线机下透视确定有无遗留，出了手术室，手术医生变得很被动。?
总之，如何达到既能彻底取出内固定物，又能维持原来骨的强度，是每一位骨科医生术前应该认真考虑的问题。?
参 考 文 献?
［1］ 王书军.内固定螺钉取出器的研制及临床应用.中医正骨，2002，12：37.?
［2］ 祝伟东.钢板螺钉内固定骨折术后取出困难的处理.中国伤残医学，2006，1：34.?
［3］ 孙继革.电钻环绕扩孔断钉取出术.河南医药信息，1999，8.