摘要：通过系统复习文献，回顾冠心病病机认识的变迁，结合现代医学研究进展，提出从伏邪理论诠释冠心病介入术后的病机变化规律，即：邪毒内伏易致疾病反复、心气亏虚为邪毒存在提供内环境、热毒为病情反复的诱发因素，为临床提供新的辨治思路。
关键词：伏邪；冠心病；介入；病机
中图分类号：R259.414文献标识码：A文章编号：1673-7717(2012)03-0530-02
Pathogenesis of CHD After PTCA Based on Latent Evils
DING Yi1，LU Shi?chao1，PENG Li1，ZHANG Jun?ping2
(1.Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China;
2.First Afflilated Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China)
Abstract:Based on systemic review of literatures, understanding of coronary heart disease pathogenesis has been reviewed. Combined with modern medical development, it is proposed that latent evils can explain the pathogenesis changes after PTCA. Latent evils can lead to recurrence of the disease. Heart-Qi deficiency can provide the internal environment for latent evils and heat evils are the inducing factors. This theory can provide new thinking of treating in clinic.
Key words:latent evils; coronary heart disease; PTCT; pathogenesis
收稿日期：2011-10-30
基金项目：国家自然科学基金面上项目(0901904)；天津市自然科学基金重点项目(09JCZDJC20700)
作者简介：丁义（1984-），女，内蒙古人，硕士研究生，研究方向：中西医结合防治心脑血管疾病。
通讯作者：张军平，男，甘肃人，教授，博士研究生导师，研究方向：中西医结合防治心脑血管疾病。冠心病是威胁人类健康的重大疾病之一，其发病率逐年升高，给社会造成了沉重的负担。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠脉血运重建最为直接有效的治疗方法，即刻疗效明显，能显著改善患者的生活质量，开拓了冠心病治疗的全新局面。然而，介入治疗也带来了再灌注损伤、无复流、慢血流等新问题，影响了PCI的远期疗效。随着对冠心病病机认识的不断完善，中医药在防治冠心病方面显示了肯定的疗效和良好的前景。通过系统复习中医伏邪理论，结合冠心病现代研究进展，我们提出从伏邪理论辨析冠心病介入术后的病机变化规律，为临床提供新的治疗思路。
1伏邪理论概述
1.1伏邪理论的渊源伏邪理论源于《内经》。如《素问?生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温”、《素问?金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”，描述了伏邪发病的过程，为后世伏邪学说的发展提供了理论依据。晋至明以前是伏邪学说的初期阶段，王叔和的“伏寒化温”理论成为这一时期温病病机公认的解释。明清时期，伏邪理论发展到鼎盛，涌现出不少力倡伏邪的医家和伏邪专著，如吴又可在《温疫论》首次将“伏”与“邪”联用，提出了“伏邪”概念；刘吉人在《伏邪新书》中云：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。……夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿、有伏暑、有伏热”，把“邪”的概念由“伏寒”扩展为“六淫伏邪”，突破了早期阶段病因学上的局限，出现了质的变化。此外，柳宝诒的《温热逢源》、叶子雨的《伏气解》、雷少逸的《时病论》等，标志着伏邪理论的深入发展和趋向成熟。
1.2伏邪的内涵与特点古代医家对伏邪早有研究，但对伏邪成因及发病特征，各家观点不一，未能明确提出伏邪的概念。当代学者多把“伏邪”定义为“藏伏于体内而不立即发病的病邪”，有狭义和广义之分。狭义伏邪是指伏气温病；广义伏邪是指一切伏而不即发的邪气，清?王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，指出伏邪不仅包括六淫，还包括伏痰、伏饮、血瘀、虫积、食积等各种病理产物和致病因素。伏邪的本质是一种病邪，易潜藏伏匿，待时而发，伺机而作，诸多病理因素在致病前均可成为伏邪。有学者[1]将伏邪特征概括为动态时空、隐匿、自我积聚、潜证导向，其病理表现为病情重，病位深，病程长，具有反复发作，缠绵难愈，正气多虚、脏腑多损等特点。然而伏邪致病需具备以下要素：邪毒内伏、潜藏的内环境、诱发因素，三者共同作用，导致疾病的发生、发展及转归。
2冠心病病机认识的变迁
冠心病可归属于中医学“胸痹”、“真心痛”的范畴，历代医家对其病机的论述颇多。汉代张仲景在《金匮要略》中立“胸痹心痛短气病脉证治”专篇，论“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，明确指出胸痹的病机是阳微阴弦，尽管历代医家对此见解不一，但关于病机“胸阳不足，阴寒上犯”的看法却基本一致。自此“阳微阴弦”与相应的“温阳散寒”治法便成为后世论治冠心病的主要病机与治疗方法。
1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会制定的《冠心病中医辨证试行标准》指出冠心病的基本病机为本虚标实：本虚中以气虚为多，也有心阳不足、气阴两虚、心脾肾阳气亏虚等；标实多指血瘀、痰浊、寒凝、气滞等，其中以血瘀、痰浊最为常见。随着人们生活水平的不断提高、生活方式和饮食结构的改变、生活节奏的加快，此时“阳微阴弦”的病机认识略显局限，临床上气滞心胸、痰瘀互阻等实证逐渐增多。
诊疗技术的不断发展，使冠状动脉造影成为诊断冠心病的金标准，与此同时介入治疗也得到了普及。然而，面对介入术后出现的诸多问题，“本虚标实”也已不能全面解释介入术后病机的变化，只能作为始发病机。术后“标实”仍然存在，并潜藏体内；“本虚”为其存在与致病提供了条件，这与伏邪易潜藏伏匿、伺机而作及易导致正气亏虚、脏腑损伤、缠绵难愈的致病特点不谋而合，为从伏邪理论诠释冠心病介入术后的病机变化，提供了思路。
3从伏邪理论认识冠心病介入术后病机
3.1邪毒内伏易致疾病反复介入治疗可归属于中医“祛邪”治法，具有破瘀通络的功效，在一定程度上祛除了瘀血、痰浊等病理产物，迅速解除冠脉狭窄的情况，明显缓解了患者的心绞痛症状，但冠心病原有的病理产物未能彻底清除[2]；从中医学角度来看，介入对机体来说也是一种机械性损伤，使血脉受损，气血运行不畅，则瘀血内停；血脉受损，脉中气血不宁，造成部分已动之血不能还故脉道，遂生离经之血。体内残留的宿痰旧瘀与新生瘀血共同形成以瘀为主、兼有痰浊的邪毒，内潜心脉，伺机反复，正如刘吉人《伏邪新书》所云：“有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”。
此外，支架作为异物置于体内，迅速开通了闭塞冠脉，但其与宿主的生物相容性成为术后的最大问题。机体的神经及体液系统，会对支架产生一系列侵蚀影响和排异反应，且支架置入的同时，损伤了局部血管，激活体内的凝血-抗凝-纤溶系统，并刺激了局部中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等炎症反应，从而产生血栓、炎性介质等病理产物[3-4]。中医视其为“瘀毒”、“内生之毒”，当此邪毒积累到一定阈值时，疾病则反复。因此体内宿痰旧瘀与术后新生瘀血作为内在伏邪，与支架这一外来伏邪共同作用，形成邪毒内伏，潜藏体内，伺机而发，导致病情反复发作、迁延不愈。
3.2心气亏虚为邪毒提供存在的内环境《素问?评热病篇》曰：“邪之所凑, 其气必虚”，正虚是邪伏的基础，是伏邪能够存在的内环境。冠心病总属本虚标实之证，由于介入手术的实施，清除了心脉中的瘀、痰等病理产物，使心脉暂时得以畅通，标象得以缓解，但患者正虚本质依然存在，加之手术不可避免会损伤脉管、伤气耗阴、耗伤人体正气，因而心气亏虚是介入术后的重要病机[5]。在中医外伤学说和气血理论的基础上，结合介入术后的病理特点，有学者也认为气虚血瘀是病理基础，络脉脉体损伤是重要的发病环节，提出气虚络伤、瘀阻心络是介入术后的主要病机[6]。因此介入术后心气更虚，无力驱邪外出，致使邪毒留恋，使其长期潜藏成为可能，正所谓最虚之处,便是容邪之所。
3.3热毒为病情反复的诱发因素动脉粥样硬化是全身性的病理疾病，冠脉介入治疗并没有阻止动脉粥样硬化的进程，其不能从根本上改变冠心病本虚标实的病机特点。动脉粥样斑块的稳定程度远比动脉血管狭窄程度重要，动脉内存在的不稳定斑块破裂、脱落常导致急性冠脉综合症，危及生命。不稳定斑块的生物学特征主要有：炎症细胞因子的浸润、较大的脂核形成以及纤维帽的降解等，炎症因子在斑块内的数量及活化程度对斑块稳定性起着至关重要的作用[7]。有学者[8]提出易损斑块及其所致的急性冠脉综合征以阴虚毒瘀为主要病机的科学假说：阴虚是易损斑块主要的病理因素，是病之本；热毒和瘀血是病情发展和恶化的病理基础，是病之标。热毒贯穿其中，既是病理因素，又是致病因素，是斑块易损和破裂的关键因素，阴虚则热，日久则热聚成毒，结于局部，造成炎症细胞在斑块内大量浸润，热毒日久又会耗伤阴液，加重阴虚；阴虚则血流不畅，血液稠浊，易于成瘀，热甚伤血，热与血结，亦可致瘀，瘀血日久不散，既可致新血不生，阴液难复，又可酝酿成毒，形成毒瘀相结于络脉的顽疾。热毒是诱发病情反复的主要危险因素之一，根据中医学异病同治理论，从外科治疗痈的理念，运用清热解毒中药干预动脉粥样硬化，可稳定易损斑块[9]。
4小结
随着冠心病介入治疗的广泛应用，其病机研究也在不断的深入。运用伏邪理论分析冠心病介入术后的病机变化，是中医学整体观念的又一表现，为临床提供了新的防治思路。
参考文献
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