摘要：《伤寒论》中关于“喘”的条文论述有17条,按照证候分类有无汗而喘,汗出而喘,喘而汗出,喘而胸满,腹满而喘,微喘,喘冒等；又对仲景关于治喘之禁进行论述。 关键词：《伤寒论》；喘；喘证；证候；证治
中图分类号：R256.12文献标识码：A文章编号：1673-7717(2012)03-0648-02
Dyspnea Syndrome in Treatise on Febrile Disease
GONG Chen?jun
(Respiration Department of Affiliated Hospital of Liaoning University of TCM，Shenyang 110032，Liaoning，China)
Abstract:Seventeen dyspnea syndromes mentioned in Treatise on Febrile Disease are classified, according to their syndromes: dyspnea without sweating, dyspnea with sweating, dyspnea with fullness sensation in the chest or stomach, slight dyspnea and dyspnea with cold, and so on. It can be analyzed about Zhongjing’s inhibition in treating dyspnea.
Key words:Treatise on Febrile Disease; dyspnea; dyspnea syndromes; syndrome; diagnosis and treatment
收稿日期：2011-09-30
作者简介：宫成军（1972-），男，辽宁丹东人，副主任医师，硕士，研究方向：呼吸系统疾病咳喘方向。《伤寒论》是中医经典著作,奠定了中医辨证论治的原则与方法,书中虽无咳喘专篇,且论喘的条文也仅20 余条,但对于喘证病因、病机、证候、治法和方药的论述已较为系统和全面,深为后世医家所遵崇。探寻《伤寒论》治疗咳喘学术思想及理法方药规律,对于提高临床辨治咳喘疗效具有重要的指导价值。
1细徽鉴别 求本治喘
仲景鉴别喘证, 至细至微。其以特有脉证为依据, 以别表里、寒热、虚实之喘, 其论之精辟堪称独运匠心。
1.1无汗而喘“无汗而喘”若发热恶寒,身痛,头痛,脉浮紧,是外感风寒,卫阳被遏,肺气不宣之太阳伤寒所致。故以麻黄汤辛温发汗,宣肺平喘。“无汗而喘”若恶风发热,胸满或腹满,恶热,脉浮者,为太阳阳明合病或阳明太阳合病。对此证仲景用异病同治之法亦以麻黄汤辛温发汗,宣肺平喘治之。仲景深恐后学者对是证误用下法,强调235条“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。“无汗而喘”若发热恶寒,咳嗽,痰多而稀,脉浮者乃40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕，发热而咳,……,或喘者,小青龙汤主之。”此为伤寒表证未解，外有表寒实邪，内有阳气不足，里饮内停，饮随气机升降，无处不到，壅于上者，则水寒射肺,肺气上逆所致之喘。故用小青龙汤外解风寒,内散水饮。
1.2汗出而喘原文第18条“ 喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。” 第43条“ 太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加杏子厚朴汤主之。”两条均属太阳中风作喘。头痛,发热,恶风,脉浮缓者并“汗出而喘”,是太阳中风所致。故以桂枝加厚朴杏子汤,解肌祛风,降气定喘。原文第63条“ 发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 第167条“ 下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”两条共同指出太阳病误汗误下,邪热内传,肺热壅盛,热盛气逆作喘的病机。汗出乃肺热蒸迫津液所致,并无恶风、脉浮缓,知非太阳中风的汗出,故不可再用桂枝汤。因其邪热内传,故表无大热。热邪既已传里,故用石膏清之。既有汗出,用麻黄并非解表,意在配石膏清热透邪,引邪外达,宣肺定喘。
1.3喘而汗出“喘而汗出”是指呼吸急促而见汗出者。如34 条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根芩连汤主之。”表证当汗不当下，如误下，而致邪气内陷入里，里热偏盛，下利不止，且见喘而汗出者，需投葛根芩连汤清其里热。既然表邪未解，又有里热下利，表里之热迫肺，肺气不利故作喘。热邪逼迫津液外越，故汗出。宜葛根黄芩黄连汤表里双解,清热止利,热解则喘自平。成无己曰:“病有汗出而喘者……若喘而汗出者,谓因喘而汗出也。是里热气逆所致,故与葛根黄芩黄连汤,散表邪除里热也。”
1.4喘而胸满是指呼吸急促而伴见胸满者。如36条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者不可下,宜麻黄汤。”此为二阳合病,表寒外束,肺气被阻,而对阳明腑实之证只戒不可攻下，提示病证以太阳伤寒为主。其胸满者，因胸中之气营卫闭塞，不能宣通而生胀，不同于心下硬满之里实证,故不可下,宜用麻黄汤，来开其太阳而使阳明初生之热随汗而解，以达宣肺祛邪定喘。《医宗金鉴》说:“太阳阳明合病,不利不呕者,是里气实,不受邪也,若喘而胸满是表邪盛,气壅于胸间也……故不可下,以麻黄汤发表通肺,喘满自愈矣。”
1.5喘而腹满“喘而腹满”若发热汗出,不恶寒反恶热,身重,脉浮紧者,是阳明热证所致。如221条“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重……” 。 对此证,仲景未予立方,但以证测方， 当以白虎汤辛寒清热,使热清气畅则喘平。“腹满而喘”若潮热,汗出而不恶寒反恶热,身重,脉迟者,是阳明腑实所致。如208条“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。……大承气汤主之。”本条进一步明确因实热壅滞,气机不得通降而致短气,腹满而喘。故用大承气汤攻下。燥矢得除,喘满自解。又如189 条:“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘……”,本条是三阳合病，但以太阳和阳明证最重，所以称做阳明中风。重点在于阳明，邪热在经，禁用下法，否则引邪深入。又里热未盛,腑未成实,故腹满微喘,当观其表里,审其兼伤,然仲景并未出方治，笔者认为三阳经症同见，即以三阳之方治之，一举祛邪外出，桂麻各半汤加柴、葛、苓、夏主之。
[WT5”FZ〗中华中医药学刊1.6微喘是指呼吸不甚急促轻度气喘者。如41 条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,……小青龙汤主之。”本条喘为主症,特点是咳而微喘,痰多清稀。为外有表寒未解,里有水饮内停,水寒射肺,肺气上逆所致。故用小青龙汤外解风寒,内散水饮。又如第43 条：“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”本条指出误下后表证不解，又见微喘，为误下致肺气上逆，证属太阳病兼气逆作喘，故用桂枝加厚朴杏子汤以辛温解表兼降逆定喘又如第212 条:“伤寒,若吐、若下后……若剧者,……惕而不安,微喘直视……”为伤寒用吐下之法，病仍不解,因津液劫夺,邪从燥化,热极津竭而出现微喘直视，此时如脉见弦长，为阴液未至全竭，正气犹存，尚有生机，当急与攻下以泻阳救阴。又见362 条的微喘:“下利、手足厥冷无脉者,炙之、不温,若脉不还,反微喘者,死。”肺主呼气，肾主纳气，少阴病六七日，出现呼吸浅表，是肾气绝于下，肺气脱于上，故为死侯。
1.7喘冒是指呼吸急促气喘而头目昏眩。如242 条:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也。宜大承气汤。”此为阳明腑实,津液未至枯竭程度，故燥屎内结。又大便乍易,时有微热，喘冒不能卧者，均是邪热深伏于里而不发泄于外，燥屎阻结于中而又攻冲于上所致，故宜用大承气汤，以泻热去实。
2设置喘禁 告戒后学
仲景恐后人见喘滥汗或应汗而反下等误治，故特置喘禁之训,以示喘有表里，寒热，虚实之分。现援引原文,简述其理。
(1)原文221条“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗，则躁,心愦愦,反谵言。……若下之则胃中空虚，客气动膈，心中懊?,舌上生苔者……。”此乃阳明热证之腹满而喘，若将脉浮紧，发热汗出等误认为伤寒表证，妄用辛温发汗，则津液愈伤，里热愈盛，使阳明热结成实,故致躁且心中愦愦,反谵言；若将腹满而喘误认为腑实而误用下法，则下后胃中空虚，邪热乘虚郁于胸腹之间，故致心中懊?不安，舌上生苔。法当辛寒清热,而汗下之法均为斯证所忌。仲景深恐后学见喘之证，只知太阳，不晓阳明，故在其论之中重申是证之禁，以告戒后学，218条“ 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便必难，表里虚，久则澹语”。本证原是阳明热证致喘满。阳明病本已汗出,今反发其汗,使津液越出,汗出而阳伤,燥热互结而成阳明腑实之证。
(2)原文36条“太阳与阳明合病,喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”“喘而胸满”是风寒外束,肺气被遏所致。此证是太阳表邪未解，即将入里而犹未入里之二阳合病，表未解，故不可下。仲景恐未学对斯证误用下法,故又指出235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤” 即阳明病，外证未解，发汗则愈，不可下。
(3)原文189条“ 阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之则腹满小便难也”。 此是三阳合病。仲景虽未言其治法，但已明言“禁下”。 有人认为，邪在三阳未全入胃腑,治宜和解少阳,少阳为三阳之枢，枢机一转，邪可从表而解。
《伤寒论》中所论喘证，不论是正局，还是变局均为外感所致。并提出从表到里,从寒到热,由实到虚,从五脏到六腑都可引起喘证的发生。若脏腑功能失调,致使气机不顺而上逆,使肺清肃之令被扰,气急气促则喘亦可随机而作,治喘者,自当不可见喘治喘而忽略治病求本的意义。同时应牢记治喘之禁，审证求因，审因论治，要治法严谨灵活，药量随证施用。
妊娠初期肥胖或增新生儿先天缺陷
英国研究人员在新一期《美国医学会杂志》上报告说，他们综合分析先前的研究发现，妈妈在妊娠初期肥胖，新生儿出现某些先天缺陷的风险可能会增加。
英国纽卡斯尔大学研究人员在报告中说，他们通过对以往的研究进行荟萃分析，来评估母亲体重超标与新生儿先天缺陷风险之间的关系。结果发现，对那些在怀孕初期就有肥胖症的妇女来说，其胎儿神经管缺陷如先天脊柱裂、心血管畸形、腭裂和唇腭裂、肛门直肠闭锁以及肢体缺失的风险显著增加。但在有肥胖症的母亲中，胎儿裂腹畸形的风险则显著降低。
研究报告显示，先天缺陷是造成死胎和婴儿死亡的主要原因，它也是造成早产和儿童疾病的重要因素。