急性有机磷中毒(AOPP)是临床常见急症之一，其中呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒的严重并发症，也是导致死亡的最常见原因。据文献报道，重度AOPP合并呼吸衰竭的发生率高达60%，病死率高达48%。近年来呼吸机的使用逐渐普及，呼吸衰竭的抢救成功率明显提高［1，2］。2005年6月～2010年8月收治AOPP伴呼吸功能衰竭患者207例，现将治疗体会分析如下。
资料与方法
本组患者207例，男82例，女125例；年龄14～62岁，平均41岁。有机磷农药主要为敌敌畏、甲胺磷、乐果等，中毒途径以经口服中毒为主203例，经皮肤吸收中毒4例。207例患者入院后出现胆碱能危象临床表现，于中毒后2～10小时发生呼吸衰竭，临床表现为紫绀、呼吸节律不规则、浅慢或浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，低流量吸氧时肢体末端血氧饱和度监测＜90%，血气分析PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。
治疗方案：所有患者均按“职业性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则”(GB7794-8)进行标准化诊断治疗。中毒患者在入院后立即常规洗胃、导泻、灌肠及活性炭吸附；用清水或肥皂水清洗污染皮肤；同时根据胆碱酯酶活力及临床表现分为轻、中、重度，按《内科学》有机磷农药中毒解毒剂量表阿托品化及胆碱酯酶复能剂(氯解磷定)治疗。补液并纠正内环境紊乱、保护重要脏器功能等措施；发生呼吸衰竭经常规治疗无效后立即插管给予有创呼吸机辅助通气。
病情观察：病程中记录患者中毒时间、既往病史。常规给予持续监测生命体征、检查屈颈抬头力量(平卧位若不能将头抬离病床超过30°并保持5秒以上定义为屈颈抬头无力)、意识状况评估采用格拉斯哥(GCS)评分法进行定量分析并比较，同时记录呼吸衰竭发生前血气分析、血乳酸(Lac)、白细胞(WBC)、肌酸激酶(CK)、C反应蛋白(CRP)、肝肾功能、电解质、血浆胆碱酯酶活力(AchE)数据。
结果
207例患者中存活191例，死亡16例，其中皮肤吸收中毒者1例。
讨论
呼吸衰竭是AOPP常见并发症，也是导致死亡的主要原因［3］。呼吸衰竭可以发生在病程的各个阶段，临床表现多样，容易被忽视而延误治疗甚至导致死亡。临床观察包括患者年龄、性别、慢支病史、中毒至开始治疗时间、屈颈抬头无力、AchE活力、GCS评分、CK、血乳酸(Lac)、AchE活力恢复50%时间、CRP水平、WBC计数。观察表明，屈颈抬头无力、AchE活力、CK对AOPP患者预后有重要影响。入院72小时内AchE活力是反映中毒程度的直接指标，发现患者入院后AchE呈进行性下降，一般24～48小时内达到最低值，下降速度越快，峰值越低表明毒物吸收越多，中毒程度越重，发生呼吸衰竭的危险性越大。中重度AOPP患者CK水平明显增高，而主要存在于骨骼肌等横纹肌细胞，CK明显升高提示严重的横纹肌损害，甚至发生肌纤维坏死，这与AOPP时AchE急性过度刺激神经肌肉接头，肌肉持续强烈收缩所致。对患者均进行血气分析监测发现，AOPP合并呼吸衰竭患者早期即有Lac水平增高＞2.0mmol/L，Lac水平是反映组织是否缺氧的灵敏指标，Lac水平升高提示组织缺氧，有助于早期判断是否会发生呼吸衰竭。中毒至开始治疗时间也是重要的影响预后的因素，治疗时间延迟将导致发生呼吸衰竭的概率明显增加，这与早期毒物未清除而持续吸收增多有关。抬头耸肩无力出现在患者四肢远端肌力下降之前，提示可能出现中间综合征而导致呼吸衰竭。中间综合征导致的呼吸衰竭主要是由于肋间肌、膈肌等呼吸肌群受累导致，而平卧位时抬头耸肩力量能间接反映该组肌群肌力。因为早期出现呼吸衰竭者常伴有明显中枢症状，故GCS评分是一个指标。
综上所述，在AOPP的诊治过程中，要高度重视呼吸衰竭的发生，密切观察病情变化及监测生命体征，而重点关注AchE活力、屈颈抬头无力、CK水平、中毒至治疗开始时间、血Lac水平等指标可能有助于早期判断AOPP患者发生呼吸衰竭的危险性，从而减少AOPP时呼吸衰竭的发生率及由此导致的病死率。
参考文献
1 王汉斌,赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治［J］.中国急救医学,2003,23(3):133-134.
2 白杰,杨爽.机械通气在急性有机磷中毒并发呼吸衰竭中的应用［J］.临床荟萃,2005,20(16):1053-1055.
3 唐文杰,钱晓明,孙海晨,等.重度有机磷农药中毒的救治体会［J］.江苏医药杂志,2001,27(12):921-922.