随着全民健身运动的发展，近年来由各种器材、工伤等引起跟腱断裂的发生率也随着增加［1］。跟腱断裂以手术治疗为主，常见的修补方法包括直接缝合、腓肠肌腱翻转、V-Y肌腱瓣等。跟腱断裂容易误诊，或常由于处理不当而导致陈旧性跟腱断裂伴发感染、缺血等，引起皮肤坏死，使跟腱外露的后期处理存在一定难度。对22例跟腱断裂并缺损的患者进行清创、腓肠肌肌皮瓣V-Y成形术进行修复，修复效果满意，现报告如下。
资料与方法
2008年1月～2011年6月收治跟腱断裂并缺损患者22例，男16例，女6例，年龄18～62岁；运动性损伤10例、车祸伤8例、钝器砸伤4例；所有患者均存在皮肤缺损跟腱外露，跟腱断裂手术指征为［2，3］：①各种原因所致跟腱退变或病理性变性，或轻度暴力引起跟腱断裂；②陈旧性跟腱断裂，瘢痕清除后缺损2～3cm；③V-Y肌腱瓣吻合后因吻合强度不足，可能再次断裂或者需要延长术后的固定时间。
手术方法：所有患者均在硬膜外麻醉下进行手术，取府卧位，上气囊止血带。经彻底清创祛除坏死组织，将跟腱切除至正常部分。从跟腱止点内侧起直达小腿中部，作S形切口，仔细切开皮肤及皮下组织，显露的隐神经牵开置于一侧，分离皮下及跟腱周围与之粘连的深筋膜以充分显露跟腱断裂及跖肌腱，彻底清理增生的瘢痕组织，显露正常的腱性组织。于膝关节屈曲30°和踝关节跖屈30°时测量跟腱的缺损长度。本组患者跟腱缺损长度约3.5～5.8cm，平均5.3cm。于小腿部三头肌肌腱-肌腹交界处腱膜作V形手术切口，尖口位于中心，向两侧的V形臂长度至少为缺损的1.5倍，切开表面腱膜及部分肌腹中的腱性组织。腓肠肌肌皮瓣向下推移，直至跟腱断端接触对合，采用1.0可吸收线用改良Kessler法行端端缝合，近端腱膜的V形切口处缝合成Y形。冲洗切口并缝合皮下筋膜及皮肤组织，弹力绷带进行包扎。
术后处理：术后长腿石膏外固定踝关节跖屈30°，膝关节屈曲45°，固定4周后，改为膝下高跟短腿石膏，每天定时去石膏托用中药熏蒸。游离植皮成活后创面换药，指导患者早期行踝背伸、跖屈功能锻炼，术后6周允许患者非负重踝关节功能锻炼，10周后开始部分负重锻炼，逐渐加强锻炼。
结果
本组22例22足均得到随访0.5～3.5年，平均2年6个月。采用国际上使用广泛的Arner-Lindholm方法评估疗效［4］：20例疗效优，患者无不适感，行走正常，肌力无明显异常；2例疗效良，患者轻度不适感，行走稍微不正常，肌力较健侧稍弱，踝背伸角度减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°；无疗效差的病例，手术优良率91%。所有患者术后伤口均一期愈合，随访期间跟腱无再次断裂，无感染及皮肤坏死病例。
讨论
跟腱断裂以手术治疗为主，常见的修补方法包括直接缝合、腓肠肌腱翻转、V-Y肌腱瓣等。感染、组织缺血、皮肤坏死等均为跟腱手术后常见的并发症，加上跟腱位置表浅，原发创伤或手术创伤引起软组织肿胀可引起切口皮肤血供不良，导致跟腱外露并皮肤坏死，长时间暴露还可引起跟腱坏死［5］。报道显示，跟腱炎及激素的使用也是引起跟腱断裂、跟腱组织变性、坏死的重要原因［6］。
目前大多数临床医生主张对陈旧性跟腱断裂应手术进行修补［7］。相对于其他修补方法，腓肠肌肌皮瓣V-Y成形术的优势更为明显，该术式通过挛缩腓肠肌肌腱的充分V形松解，可实现跟腱端端吻合，达到真正意义上的重建跟腱的完整性，而且肌肉与肌腱交界处的V形切口对跟腱血运、生物力学均无明显不良影响；避免以往大多数修复方法依靠晚期瘢痕组织充填缺损，因此腱性组织不会在缺损处反复重叠，有利于改善外观。降低了皮下组织堆积所可能引起的皮肤感染、血肿等并发症。本调查使用腓肠肌肌皮瓣V-Y成形术治疗跟腱断裂，Arner-Lindholm评估法评估手术疗效，优20例，良2例，差0例，优良率91%(20/22)；随访期间无跟腱再次断裂，所有手术切口均一期愈合，无感染及皮肤坏死病例，效果满意，腓肠肌肌腱瓣V-Y成形术有望成为修复陈旧性跟腱断裂并缺损的首选术式，值得广泛推广使用。
参考文献
1 林智锋,冯翔宇,肖志林,等.手术配合运动疗法治疗跟腱断裂68例疗效观察［J］.当代医学,2010,16(20):1-2.
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3 沈宇辉,刘津浩,徐向阳.V-Y肌腱瓣结合屈长肌腱转移治疗退变的跟腱断裂［J］.中华创伤骨科杂志,2008,10(3):238-241.
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7 Maffuli N,Ajis A.Management of chronic ruptures of the achillestendon［J］.J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.