【摘要】 目的 探讨膀胱灌注吉西他滨(泽菲)预防非肌层浸润性膀胱癌术后复发的疗效及安全性。方法 对44例非肌层浸润性膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤电切术或膀胱部分切除术。术后1周开始用吉西他滨1000 mg进行膀胱内定期灌注，每次药物在膀胱内保留60 min。每周1次，连续8次，以后每月1次，连续10次。并随访5～12个月。结果 44例患者均未见全身性药物不良反应。仅1例患者出现轻微膀胱刺激症状,1例恶心，呕吐。复发8例，复发率18.20%。结论 膀胱内灌注吉西他滨预防膀胱癌术后复发的疗效确切，不良反应少，安全性好，在灌药时加强对患者灌注前、灌注中及灌注后护理，可减轻患者不适感，提高患者灌药的耐受性。?
【关键词】膀胱肿瘤；吉西他滨；膀胱灌注；预防复发；观察护理
?
膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤。大多数非肌层浸润性膀胱癌可行尿道膀胱肿瘤电切术或膀胱部分切除术。但术后5年内复发率高达24%～84%，且多在术后10%～67%患者1年内复发［1］。膀胱癌术后进行灌注治疗是预防复发的关键之一。我院2010年1月至2011年11月对44例非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者术后应用吉西他滨进行膀胱灌注，预防肿瘤复发，疗效满意。现报告如下。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料 本组44例，男30例，女14例；年龄45～82岁，均为膀胱内原发病例。其中单发肿瘤10例，肿瘤最大直径3.0 cm，患者均经病理证实为膀胱移行细胞癌。其中G1级26例、G2级12例、G3级6例、Tis期肿瘤1例、Ta4例，T1期30例、T2期9例。44例中，经尿道行膀胱肿瘤等离子电切35例，膀胱部分切除9例。征得患者及患者家属同意后，所有病例术后定期行吉西他滨膀胱灌注。?
1.2 灌注方法 采用国产吉西他滨(泽菲)，每支1000 mg。于手术毕时，用吉西他滨1000 mg溶入0.9%生理盐水50 ml灌入膀胱，保留60 min。患者均于术后1周开始行吉西他滨膀胱灌注。?
吉西他滨1000 mg加0.9%生理盐水50 ml，充分溶解，用导尿法向膀胱内注入。每15 min变换一次体位。药液在膀胱内保留60 min后自行排出。每周一次，连续8次。以后每月1次，共10次。?
1.3 随访 术后定期复查血、尿常规及肝、肾功能，并记录用药期间患者出现的局部或全身情况，灌注期间所有患者每3个月做1次膀胱镜检查。?
2 结果?
患者均能耐受并完成1个以上疗程的治疗，无明显全身不良反应。血、尿常规及肝、肾功能均无异常改变。仅1例患者出现尿道烧灼感，患者出现尿频、尿急、尿痛症状。经抗炎、解痉等治疗，并鼓励患者多饮水，2～5 d后症状缓解。1例恶心、呕吐，未经处置自行好转。本组44例患者随访5～12个月，其中复发8例，复发者术前均为多发性或者高级别的膀胱癌，复发时间多在术后1年内，复发率18.20%。复发者均再进行手术治疗。?
3 护理要点?
3.1 灌注前护理 灌注前嘱患者清洗会阴，备齐所有用物。适当控制饮水，以减少尿液对灌注药物的稀释，排空膀胱。对有创伤或感染的患者，灌注延迟1周。?
3.2 灌注时护理 选择合适的溶媒，充分溶解药物。根据药物配伍禁忌运用0.9%生理盐水50 ml溶解药物。患者取仰卧位，根据患者的年龄、性别选择尿管型号，一般选择10～16号尿管。按无菌技术原则插入导尿管，插管时动作应轻柔，避免损伤尿道黏膜。插入尿管后接注射器推药。推注药物速度不宜过快。推注过程中观察和询问患者有无不适，药液完全注入后，将导尿管末端提高，待药液全部进入膀胱后，从导尿管中注入生理盐水10 ml，冲洗导尿管，迅速轻柔地拔出尿管，拔管时应注意防止药液漏入尿道，造成尿道局部烧灼感以及尿频尿急症状加重。?
3.3 灌注后护理 灌注后嘱患者卧床休息60 min，并注意变换体位(平卧、侧卧、俯卧)。每15 min 变换体位1次，60 min后自行排出药液。嘱患者在排出药液后多饮水，以稀释膀胱内药物浓度，减少药物对尿道黏膜的刺激。?
3.4 健康指导 ①告知患者及家属膀胱癌的发病特点、膀胱灌药的重要性以及膀胱灌注与预防肿瘤复发的关系，让患者及家属对治疗过程有一个正确的认识；并作好长期坚持治疗的准备。②详细向患者及家属讲解每次灌药的时间、间隔时间、灌药时应注意的问题及可能出现的不适及应对方法。③告诉患者及家属每次复诊的时间及内容，与患者及家属一起制定复诊时间表，以避免患者因时间长而遗忘复诊，并告知复诊的重要性。④告知患者及家属定期复查膀胱镜等的重要性。?
4 讨论?
膀胱肿瘤是泌尿系统中常见的恶性肿瘤之一。90%以上为尿路上皮癌。其中初发70%为非肌层浸润性癌，由于其生物学行为具有多发性和易复发的临床特点，术后24%～84%的非肌层浸润性癌术后容易复发［2］。目前治疗非肌层浸润性癌的主要方法是行膀胱肿瘤电切或膀胱部分切除术加术后膀胱内定期行灌注治疗。这对预防肿瘤复发及膀胱癌早期预防性治疗有重要临床意义。据报道，美国膀胱癌的发病率逐年上升。但病死率并非同步增长，其主要原因可能与灌注治疗的应用及方法的改进有关［3］。目前常用于膀胱内灌注的制剂有两类，一类是免疫调节剂，如卡介苗、干扰素等，另一类是化疗药物，如阿霉素、丝裂霉素、吡柔比星等等。这些药物虽然有较好的治疗和预防膀胱肿瘤复发的效果，但是，由于存在着较高的不良反应，患者难以接受和坚持。吉西他滨与阿糖胞苷类似，是一种药物前体，只有在细胞内转变成磷酸化代谢物，才能发挥细胞毒作用。另外，吉西他滨还可以通过间接机制抑制参与细胞内吉西他滨清除的酶的活性。细胞药理学显示，吉西他滨为细胞周期特异性药物，主要作用于DNA合成期，即S期，可将细胞增殖阻断在S期和G1期，对G2和M期无作用，并可在人体肿瘤内长时间滞留［4］，从而减少膀胱癌的复发。加强灌注前、灌注中、灌注后的护理可有效减少或避免尿路症状。加强对患者的出院指导及健康宣教可提高患者对疾病的认识，树立战胜疾病的信心。对提高患者灌药的依从性有着重要的作用。?
参 考 文 献?
［1］ 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993:465.?
［2］ 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2011，29.?
［3］ 李爱华，周青，叶华青，等.膀胱灌注10，HCPT预防肿瘤复发的临床观察.临床泌尿外科杂志，2000，2(15)：64.?
［4］ 刘冉录，徐勇. 吉西他滨膀胱灌注治疗表浅膀胱癌的研究进展.国外医学泌尿系统分册，2005,11(25)：787.