? ? ____镇____村委____组 _____ 家庭情况相关材料 ? ? ? ? ? ____镇____村委脱贫攻坚责任组 二零一七年十月 ? ? ? ? ? 目录 一、家庭基本情况 1、基本情况（参考附件1） 2、收入状况（参考附件1）? ?3、是老人户的要有赡养协议（参考附件2） 二、四保障情况（参考附件3） （一）住房保障情况 （二）就学情况 （三）医疗保障情况 （四）安全饮水情况 三、民主评议会议记录（复印件即可） 四、责任组出具《证明》（参考附件4） 给出综合判定意见，责任组全体签字，本人认可签字 五、相关证件 ? ? ? ? ? ? ? ? 附件1 ***家庭基本情况 户主***，男，身份证号 412828*******4536，于2016年病故，配偶**，女，身份证号 412828********4529，夫妻育有三子，已与三个儿子分户生活多年，**本人便于生活清净、方便，她不愿意和任何一个儿子共同生活，长子***，身份证号 412828*******4512，一家6口，本人具备电工技术，常年在外务工，已与父母分户生活；
次子***，身份证号 412828********4516，一家4口，本人为公办教师，于**明英中学任教，全家 4口人虽与父母一个户口本，但实际上不在一起生活，他们在**县城居住；
三子***，身份证号 412828*******453X，一家4口，与父母分户生活，本人懂电工技术，常年外出务工，据说还是个搞装修的包工头，年收入可观。
一、收入状况 （一）土地收入 该户**拥有耕地4亩，由于自己年迈，耕地由儿子耕种，但地亩补贴（112.2元/亩），本人每年仍领取，可获得补贴448.8元。
（二）赡养费收入 **的三个儿子，生活条件相对都比较好，完全有赡养老人的义务和能力，按每个儿子每年1200元付出赡养费，本人一年可获取赡养费3600元。
综上，**年收入4048.8元，人均纯收入4048.8元 ? ? 附件2 赡养协议 ? 被赡养人：** 赡 养 人：*** ? 为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下 : 一、赡养内容 1、被赡养人自愿独自生活。
2、被赡养人的生活等一切费用由其成年子女共同承担，每人每月各付人民币_____元。此赡养费分上半年和下半年两次付清。
3、如果被赡养人生病需住院治疗，其费用由成年子女共同承担。
4、被赡养人终老的所需一切费用由其成年子女共同承担。
二、附则 1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项，参照《中华人民共和国老年人权益保障法》办理。
6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村委各执一份。
? ? ? ? 赡养人（签字手印）：???????????? 年???? 月??? 日 ? 被赡养人（签字手印）：?????????? 年???? 月??? 日 ? 监督单位（盖章）：?????????????? 年???? 月??? 日 ? ? ? ? ? ? 附件3 __________四保障情况?????? 一、住房保障：
?? 该户房屋?? 间，?? 结构，??? 平方米，是否危房。
? 结论：
（一）住房安全；
???????? （二）住房不安全，但自己有能力改造；
???????? （三）住房不安全，自己没有能力改造。
以上三种情况三选一，如果是第三种情况，应纳入贫困户。
二、就学保障：
??? （一）该户有无学生；
（二）是否存在因贫辍学或因学致贫。
???? 以上两种情况二选一。
三、医疗保障：
??? 该户参加城乡居民医疗保险、大病保险，医疗有保障。
四、饮水安全：
??? 该户饮水安全。（我县基本上不存在饮水不安全问题，水质、取水量、取水时间均无问题） ? ? ? ? ? 附件4 证 明 兹证明我村荒坡村民组户主汪青，身份证412828194507204536 ，家庭人口1人。经村脱贫责任组核实，该户上年度家庭纯收入4048元，人均纯收入4048元，收入稳定且超过国家贫困线，全家都参加了新农合、大病保险，义务教育有保障（义务教育阶段无辍学学生），住房安全。
根据贫困户识别标准，该户不符合贫困户标准。
? ? 农户签字：
? ______村脱贫责任组成员签字：
? 包组村干部签字：
? ____________村委会 ? 2017年10月31日 ? ? 本文来自https://www.zaidian.com/