摘要：农村剩余劳动力向非农业转移是农村城镇化的必由之路。这种转移催生了一个新的社会群体――农民工。由于农民工面临的生产、生活环境与社会环境的变化，从而面临大量的健康风险，并对农民工身心健康产生严重威胁。农民工的健康风险具有多源多因性、职业病是其最严重的风险因素等特点。要消除社会政策排斥，消灭农民工健康风险的社会成因，并从制度、组织、机制等层面进行社会管理体制创新，化解农民工所面临的健康风险，为城镇化顺利推进提供良好的社会环境和重要的人力支持。
关键词：城镇化；农民工；健康风险
[中图分类号]D922.544 [文献标识码]A [文章编号]1671-7287(2011)04-0058-06
农村城镇化又称城市化，它是社会经济发展的必然趋势，是社会形态向高层次发展的客观表现形式。在我国，它是一个长期的、综合的社会发展进程，这个进程必然伴随着农村剩余劳动力向非农业转移或作钟摆式移动，从而形成一个新的农民工群体。农民工在为各地经济、社会发展作出重要贡献的同时也面临一系列问题，各种健康风险便是其中之一。早在2005年卫生部公布的数据就已表明，我国有2亿人正在遭受职业病危害，其中90％以上为农民工。城镇化的推进是一个不可逆转的客观趋势，但它不应以牺牲农民工的健康权益为代价。因此，本文结合城镇化进程中农民工所面临的健康风险，全面分析农民工健康风险来源、特点与应对策略。
一、农民工的健康风险及其来源
医疗卫生领域广泛而深入的研究早已证实，人们的健康状态受其所面临的环境、所接受的医疗服务、所采取的社会行为、生活方式等多种因素的共同影响。这些因素都可能给人们带来不良的健康结果，使其面临一种风险，即健康风险。在此，健康风险是指发生不良结果的可能性或导致这种可能性增加的因素。由于不良健康结果主要是指疾病，因此实际上它包括两个组成部分：一是使疾病发生概率增加的因素；二是疾病发生后使损失增加的因素。
城镇化进程中，农民工从农村到城市、从农业向非农业的转移，使他们所面临的原有生活环境、生产工作环境、在原居住地形成的社会网络环境都发生了改变，有些成了影响农民工健康的重要风险因素。
1.使疾病发生概率增加的因素
①环境因素：包括职业环境、生活环境以及与政治、经济和社会发展有关的社会环境。
目前，农民工大多分布在外资企业、乡镇企业和个体私营企业，这些企业有相当一部分不具备起码的安全生产条件，技术落后、工艺简单，多数无通风设备，导致有毒有害气体无法排出。毫无防护的工作环境致使农民工随时处于职业危害的危险环境中，这一点从各地展开的调查研究中可以充分显示出来。1992～2005年，广西省累计诊断职业病发病总数1475例，其中2004年、2005年农民工发病病例为154例和225例，分别占当年病例总数的45.2％和52.0％。河南省安阳市2002～2007年间共确诊职业性铅中毒患者168名，其中农民工占95.2％。
除了职业健康危害之外，由于农民工劳动强度大、报酬低、居住条件差、生活水平低，加上缺乏免疫接种条件，也导致传染病、寄生虫病在农民工群体中的传播和蔓延。
在社会环境方面，由农业向非农业转移，尤其是对离开居住地到外地工作的农民工来说，其原有的社会、经济、文化环境都发生了改变。作为一个在城市社会中居于边缘地位的弱势群体，其社会交往有很大的局限性，他们主要在农民工之间互动，难与城里人融合。而城市现行的管理体制也没有将农民工看作城市人对待。另外，农民工原有的以血缘、地缘关系为主的社会网络断裂，城市中的社会网络主要以业缘关系为主，网络成员间的不信任是他们所面临的最大问题，再加上农民工与城市产业工人同工不同酬、社会地位难以与迁入地城市居民相比、对迁入地的社会文化的适应存在时滞，因此他们的社会交往具有很大的局限性，使得农民工无论在自我意识上还是在实际生存状态上都存在心理上的较大落差。生活与工作上的巨大压力、精神生活的严重缺乏、在城市社会地位的低下、备受城市人鄙视等构成了农民工所生活的特殊社会环境，并对其心理健康造成不良影响，主要表现为焦虑、抑郁、人际关系敏感、躯体化、恐怖等。
②心理、行为因素：主要指由农民工不健康的心理、行为和生活方式造成的健康风险。
有研究显示：由于受教育程度低，技术技能低，获得信息和资源的程度低，艾滋病等疾病防范意识薄弱，又缺乏医疗卫生服务和指导，农民工成为一个为数众多的艾滋病等疾病防御的脆弱人群。
另外，由于信息贫困与弱势导致部分农民工心态失衡，由此引发的问题更是不容忽视。据调查，88％的农民工通过自发方式外出，有组织外出的仅占12％。而自发性外出又主要靠亲友介绍或帮带，这就决定了他们生活在一个被主流文化遗忘的角落，没有交流信息的平台。尤其是新生代农民工普遍存在相对剥夺感、社会差异感、社会距离感、混乱的身份认同和不满情绪等。这种负面社会心态对农民工身心健康的影响尚未引起足够的重视。
2.使疾病造成的损失增加的因素
使疾病造成的损失增加的因素，主要包括治疗的可及性、经济性、有效性，这些都有赖于健全的卫生服务网络、较高的医疗服务质量和健全的医疗保障制度。
①医疗卫生服务的可及性。健全的卫生服务网络是确保医疗服务可及性的重要保证。目前我国城市卫生保健网络比较健全，基本上能够满足广大居民的医疗保健需求。但是对处于农村迁移的农民工来说，因支付能力有限，所以对城镇健全的医疗服务网络可望而不可及。2005年北京首家平民医院挂牌，对外来务工人员可免挂号诊疗费，所有药品优惠5％。但是到2010年底，全国农民工总量为2.4亿人，外出农民工数量为1.5亿人，仅靠一两家平民医院难以满足农民工的医疗保健需求。近年来不断出现的大批农民工返乡就医现象，从一定程度上说明农民工在城镇难以获得相应的医疗卫生服务。而返乡就医既增加了农民工的治疗成本，也难以保证治疗的及时性，因此成为制约农民工健康风险损失状态的重要因素。
②社会保险制度的覆盖水平与支撑能力。与农民工健康风险相关的社会保险制度主要包括基本医疗保险与工伤保险。
首先，健全的医疗保障体系对于减轻农民工的医疗负担、缓解农民工因病致贫、因病返贫的问题具有重要作用。近年来，从中央到地方都非常重视农民工医疗保障制度的建设问题，目前农民工可以参加的医疗保险包括新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和各地多种形式的农民工医疗保险。因此，从制度覆盖来看，农民工群体缺乏医疗保险的状况已经得到较大程度的改善。但是，由于新型农村合作医疗采用自愿参加的办法，以大病统筹为主，重点是解决大额医疗费用的补助，而且，农民工群体以青壮年为主，他们的疾病风险较低，因而普遍缺乏保险意识。况且许多 农民工来自经济欠发达地区，家庭负担重、收入较低都制约了他们参保的可能性。
其次，农民工大多处于流动状态中，一旦变换工作地点就必须退保，统筹基金不予退回，不利于保持他们参加基本医疗保险的连续性，从而制约了他们更换工作地点后续保的积极性。再加上医疗保险制度均实行属地管理原则，对于大多数始终处于流动中的农民工来说，参保地与工作生活地点常处于分离状态，这在一定程度上降低了医疗保险制度的吸引力和保障能力。
最后，工伤保险作为一项重要的社会保险制度，它在帮助农民工转移职业健康风险中起着重要作用。尽管农民工参加工伤保险的比例有了一定程度的提高，但是对大多数农民工来说，参加工伤保险的比例依然不高(表1)。因此，当农民工受到职业伤害时，这一制度能为其提供多少必要的医疗救助和康复服务可想而知。
二、农民工健康风险的特点
1.健康风险具有多源多因性
根据以上健康风险因素的分析，农民工所面临的健康风险既包括使患病概率增加的因素，也包括患病后使损失增加的因素；既包括生产环境、生活环境、社会环境方面的因素，也包括农民工个人行为、医疗卫生服务和医疗保障制度方面的因素。因此，总体上呈现出多源多因性的特点。风险来源的复杂性增加了风险应对的难度，如果想有效降低农民工所面临的健康风险，必须综合分析其风险来源与成因，单一的措施难以取得良好效果。
2.职业危害成为最重要的健康风险因素
在农民工所面临的诸多健康风险中，与职业相关的职业危害成为现阶段农民工所面临的最重要的风险。如前所述，多数农民工居无定所，工作、生活环境差，造成其健康与安全问题层出不穷。仅2009年暴露出的问题就足以让人触目惊心，2009年3月，云南发生“农民工集体怪病”事件，其中有68人被确诊为矽肺病，12人死亡；6月，郑州张海超为自证职业病不得不“开胸验肺”；12月，在深圳某企业打工的149名农民工要求作职业病检查，最终6人诊断为“疑似尘肺”，4人诊断为“肺结核”，4人“胸片有阴影”。在建筑施工、矿山开采、危险化学品等农民工集中的行业中严重职业病病例更是屡见报道，农民工死亡人数占死亡总人数的80％以上，这些都反映出农民工所面临的工作与生活场所条件恶劣，对农民工的身心健康造成巨大隐患。由于职业病难以治愈或根本无法治愈，患病后往往丧失劳动能力甚至过早死亡，职业病已成为严重威胁农民工身体健康和生命安全的主要因素。预防职业病应成为农民工健康风险防御的重点环节。
3.农民工的健康风险大多是已知的、明确的
以农民工所面临的最严重的职业健康风险为例，目前农民工所面临的职业健康风险主要包括意外伤害和职业病。而我国关于职业病的研究始于20世纪50年代，目前已建立起比较健全的职业病病种确认、诊断标准、防控体系等。在农民工中高发的职业中毒、尘肺病等，不但病因明确、防控措施已知，而且干预措施大都具有成本低收益好的特点，说明农民工职业健康风险干预具有经济上和技术上的可得性，不存在风险识别、风险评估与风险防控的技术障碍。
三、化解农民工健康风险的社会策略
健康风险既会对农民工健康造成不良影响，诱发各种身心疾病，损害其劳动生产能力，又会增加人们的经济负担，削弱农民工家庭长期的收入能力。尤其在城镇化进程中，它不仅会损害农民工个人的劳动生产和生活能力，也对农村剩余劳动力的转移、城镇化的顺利推进造成不利影响，并会引发更深层次的社会问题。保护农民工是全社会的共同责任，政府更是责无旁贷，鉴于农民工健康风险的复杂性、多源多因性等特点，应采取综合措施以更好地化解农民工所面临的健康风险。
1.创新公共政策，消除社会政策排斥，消灭农民工健康风险的社会成因
消除健康风险应从源头抓起，农民工所面临的不公平的社会环境与政策是各种健康风险的重要源头。农民工健康风险的群体性聚集，与现有社会政策对他们的排斥密切相关。在现有户籍制度、劳动力市场、社会保障政策中，农民工难以获得与城镇工人同样的权益，他们在居住条件、工资待遇、教育、健康权益保护等方面都处于弱势。这种弱势性使得他们在劳动力市场上无法与雇佣单位形成稳定的劳动关系，难以获得与其他产业工人相同的安全、卫生的职业环境与居住条件，也无法获得同样的职业劳动保护，因此造成的职业健康等危害较其他产业群体更严重。再者，城乡二元制结构、农民工户籍身份的限制使大量农民工未纳入城镇工伤、基本医疗等社会保障范围。尽管许多地方试点将农民工纳入城镇居民医疗保险中，但是对处于城乡两地流动中的农民工来说，他们常常身处异地，医药费用的报销无论对农民工本身还是管理者都有很大的操作难度。近年来，不断出现的农民工春节前的退保、大批农民工返乡就医等问题，可以从一定程度上说明，无论是农村抑或城市的医疗保障体制能在多大程度上减轻农民工所面临的诸多健康风险?其作用大小值得商榷。
因此，改革与完善现有公共政策，通过公共政策创新消除对农民工的政策排斥，保护农民工生产生活的政策环境。其政策创新的重点应包括：进一步弱化户籍制度对农民工的影响，使农民工与其他产业工人同工同酬同保护；在劳动力市场监管制度中，着力督促雇佣农民工企业对各种劳动制度的建立与完善；在社会保障政策中，根据农民工流动性较强、工资较低等特点，构建适合这些特点同时具有一定可持续的各项社会保障政策，既要保证政策的稳定性，又在一定程度上逐步提高农民工的社会福利水平，从而降低各种政策对农民工的不良影响，消除农民工各种健康风险的社会成因，营造良好的社会政策氛围，切实保护农民工的健康权益。
2.创新健康风险管理机制，建立部门协调与合作机制，帮助农民工积极应对各种健康风险
从风险管理的视角而言，通过及时收集、评估与干预等手段对各种健康风险进行管理是一种非常必要的措施，可以确保以较少的投入获得较大的健康效果。它包括三个基本步骤：健康信息的收集、健康危险因素的评估、健康干预计划的制订和实施。但是对农民工个人来说，由于不具备相应的专业知识，所以识别和控制风险有一定的难度，特别是对于职业健康风险因素来说，需要多个部门共同合作才能取得更好的干预效果。
基于此，现阶段有效管理、控制农民工健康风险需要结合农民工健康风险的特点，创新现有管理体制。这种创新应从制度、组织、机制三个层面进行。制度层面上要求对健康风险管理的相关法律法规和政策及时进行调整和完善；组织层面上要求对健康风险管理的部门进行重新划分和角色定位，卫生部门、产业部门、社会保障部门等各部门共同参与，改变原来仅由卫生部门独立承担的局面；机制层面上要求各部门根据健康风险管理的具体内容，进行分工合作，加强协调配合。这种创新便于从风险的源头、风险发生环节和过程上采取措施，所以对风险控制具有良好的效果。政府作为公 共事务的管理者，是公众利益的委托代理人，有义务为劳动者职业环境的安全负责，因此应对企业加强监管，以降低和减少不良影响对农民工的生活与健康产生的危害，即从风险源头控制。卫生部门对农民工健康风险进行全面管理，及时识别、评价和控制各种风险，当这些风险危及他们的健康时，及时采取公共卫生和医疗服务措施，以减少风险对农民工健康造成的危害，属于中间环节的风险管理。而人力资源与社会保障部门要从维护公平就业、维护公平的劳资关系、健全社会保障制度的角度，为农民工提供公平的就业环境，并提供就业指导、培训，促进就业；同时通过完善现有社会保障措施，确保农民工因病失业、因病致贫时能及时获得经济和服务上的帮助，即风险终端控制。
3.强化企业社会责任，着力降低农民工职业健康风险
在农民工面临的所有健康风险中，与职业有关的风险表现最严重、最突出，这与企业普遍缺乏职业环境安全责任制度有重要关系。这种缺失表现为企业为追求经济利益而规避劳动和环境成本，没有主动告知农民工劳动生产过程中的主要危害，任意减少必要的劳动保护，甚至于随意延长农民工劳动时间。此外，有些企业既没有为符合条件的农民工建立工伤保险，也没有为他们提供最基本的职业卫生服务。因此，应强化企业的社会责任，积极主动地建立健全职业环境安全责任制度、工伤保障制度与职业卫生责任制度，为农民工提供健康、安全的工作环境，减少各种职业伤害事故的发生，维护农民工的合法权益，保护其身心健康。
4.加强宣传与教育，提高农民工健康保护意识
在农民工健康风险干预中，除了要充分发挥政府、企业的作用外，还应充分调动农民工个人的积极性、主动性，强化其健康保护的意识与能力。但农民工是一个文化程度偏低的群体，他们对生产、生活中的各种风险缺乏识别知识与控制能力，通过大力宣传与教育，提高农民工对各种风险的认知水平，加强自我保护意识，对保障他们的身心健康有着十分重要的意义。而这种健康知识的宣传与教育的责任，重在政府与企业。政府通过建立健全公共卫生服务体系，将农民工纳入其中，接受各种健康知识的教育与培训，并通过职业卫生服务等手段重点宣传职业健康风险防护知识；企业通过建立职业安全与卫生防护制度，向农民工宣传在劳动生产过程中的各种职业危害因素和防护措施，充分发挥职业健康安全的第一责任人的作用。通过这种宣传与教育，政府、企业、农民工个人都各负其责，以有效降低、控制各种健康风险，有效降低各种疾病发生率，保护农民工的身心健康，维护社会和谐与稳定，促进经济社会健康有序发展。