[摘要] 回顾性分析1例主动脉瓣膜狭窄伴二尖瓣关闭不全的患者在行“主动脉瓣置换及二尖瓣成形术”中，在主动脉开放后心脏复跳困难。后给予利多卡因、艾司洛尔、胺碘酮 、肾上腺素等药物，同时给予电除颤治疗，分析各种药物应用的有效性及优缺点。在心脏手术复跳时应当慎重使用β受体阻滞剂、胺碘酮等药物，掌握电除颤的时机，维持灌注压，扩张冠状动脉，才能取得良好的效果。
[关键词] 动脉瓣膜置换；外科手术；麻醉；心脏复跳
[中图分类号] R542.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0147-02
我国心脏瓣膜病发病较高，其瓣膜置换常需要外科手术治疗，这种瓣膜手术需要借助体外循环的辅助使心脏停止跳动才能得以进行。某些患者在经过置换瓣膜和手术修复后，因为种种原因不能脱离体外循环。为此笔者回顾性分析了我院2011年10月25日的1例瓣膜狭窄和关闭不全的患者术中停机困难的原因。
1 病例资料
患者，女，65岁，体重64 kg，身高160 cm，于2011年10月12日因“主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全”收入院。拟在全麻+体外循环下行“主动脉瓣置换及二尖瓣成形术”（AVR+MVP）。术前心电图示：1窦性心率，2左心室肥大伴ST-T改变（RV5+SV1≥53 mm，伴以R为主导联ST段水平型或下斜型压低1~2 mm，T波倒置≤12 mm）。血常规、生化、肝肾功能无明显异常。彩色超声示：主动脉瓣增厚钙化伴重度狭窄、左室整体收缩力减弱、左室EF＞45%、左心室肥厚、中度二尖瓣返流、中度肺动脉高压。
于2011年10月25日8:10开始在静吸复合全麻、体外循环（CPB）下AVR+MVP术，术中监测ECG、血氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压（ABP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、中心静脉压（CVP）、鼻咽温、血气和尿量。8:45开始主动脉阻断，10:05主动脉开放，主动脉阻断时间80 min。10:06主动脉开放后给予乌司他丁400 000 U，硫酸镁2.5 g，硝酸甘油0.3 μg/（kg?min），多巴胺、多巴酚丁胺3 μg/（kg?min），10:08心电图出现粗颤，10:10复查血气分析，pH 7.38，K+ 5.9 mmol/L。10:11给予20 J的电除颤1次，除颤后出现少数几个窦性节律，后又转回。10:16给予20 J除颤1次，心律未转回。10:18给予利多卡因100 mg（CPB），10:22又给予20 J的电除颤2次出现几个规律节律后，又恢复到粗颤，心脏肿胀。10:25给予去甲肾上腺素0.1 μg/（kg? min）维持灌注压在60 mm Hg，10:29给予艾司洛尔25 mg，心脏肿胀并未消失，继续给予20 J的除颤2次。10:38时心脏仍然肿胀，又给予艾司洛尔25 mg，心脏并无改善。10:40随即给予胺碘酮0.15 g（CPB），心脏继续除颤无改变。10:45继续给予心脏电除颤50 J 2次，心脏并无改善，10:47给予去甲肾上腺素3 mL/h，米力农3 mL/h持续泵入，维持灌注压在60 mm Hg。随后给予硝酸甘油0.5 mg和肾上腺素50 μg静脉推注，10:52给予20 J电除颤1次，恢复规律节律。在外科医生碰触心脏后，又回到粗颤，10:55给予20 J电除颤1次，恢复规律节律，嘱暂时不要碰触心脏，给予肾上腺素50 μg/mL的浓度，5 mL/h持续泵入。复查血气pH 7.35、Hg 8.0 g/L、K+ 5.8 mmol/L。10:59心脏规律节律稳定后，心脏操作开始，打开麻醉机给予机械通气。给予肾上腺素50 μg/mL的浓度，继续3 mL/h持续泵入。灌注压继续维持在60 mm Hg左右，当灌注压升高时，肾上腺素根据情况减量。主动脉开放后54 min，心脏节律恢复，心率维持在100/min左右，灌注压70 mm Hg，安装心脏起搏器。复查血气正常后，停止体外循环。停止体外循环后，心率维持在100/min左右。给予血浆200 mL，浓缩红细胞2个单位。术毕患者一般情况平稳，转入心外科监护室。术中体外循环的情况：术中主动脉阻断80 min，体外循环时间134 min，MAP维持在60 mm Hg左右，血泵流量3.0 L左右，气体流量1.5 L左右，氧气浓度50%，Sv 80%，体外循环结束时体温保持37.3℃，逆灌４次。术中血气分析的情况：患者术中血气正常，患者血气pＨ 7.37~7.45，PCO2＜40 mm Hg，PO2＞300 mm Hg，循环期间血钾浓度＜6 mmol/L，BE-2 mmol/L。
2讨论
患者术前有瓣膜狭窄，左室收缩力减弱，肺动脉高压。主动脉开放后心脏一般会自动复跳，但某些情况下难以恢复自主心率，不复跳的原因也是多方面的。有可能是电解质的失衡，如高钾血症，低温，动脉压低，冠状动脉进气，氧合差等。在排除上述因素后，给予适当的药物治疗，利于心脏的复跳。在主动脉开放后，患者心肌收缩力差，心脏肿胀，给予多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因后无明显效果，又给予大剂量的艾司洛尔。艾司洛尔可以降低心肌耗氧量，稳定心肌细胞，减少心律失常，避免快速心律失常加重心肌缺血、缺氧，它是一种短效的β受体阻滞剂，亦为强效的β受体阻滞剂，对心肌发生负性频率的同时也有强大的负性肌力作用，特别是对于缺血再灌注的心脏更是如此。所以在停止体外循环的数分钟内应该避免使用艾司洛尔等强效抑制心肌的药物[1]。胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，但它也具有一定的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，能延长动作电位时程及有效不应期，还具有钙拮抗、膜稳定及交感神经阻滞等作用，可扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，是一种多功能的广谱抗心律失常药物，常用于室速和室颤的治疗。但是它有心血管的负作用，可以出现窦性心动过缓，窦性静止，室内阻滞，不同程度的房室阻滞，QT间期延长，低血压。胺碘酮的药物代谢动力学特点是低生物利用率，非常长的清除半衰期，相对低的清除率以及分布容量大。所以一般要在患者心脏节律恢复后，室上性心律失常时才给予胺碘酮治疗，在此之前尽量避免使用胺碘酮。对于胺碘酮的心血管的负作用，可以给予肾上腺素拮抗。肾上腺素是剂量依赖型激动α1、β1和β2受体，兴奋心肌β受体，使心肌收缩力增加，传导加速，心率加快，心排血量增多，血压上升，小剂量又能扩张冠脉血管，改善心肌供血，给药后起效迅速[2-3]。另外，不要一直反复除颤，反复除颤会使心肌挛缩，消耗大量的ATP，不利于心脏的恢复，除颤时的功率不要过高，要从小功率开始，否则容易发生心肌灼伤[4]。
本例说明，在主动脉开放后，心脏复苏困难的，在排除基本因素外，辅助以电击，给予适当的药物治疗，避免大剂量使用β受体阻滞剂，只有在心脏节律恢复后，出现室上性心律失常时才使用胺碘酮，才可取得良好效果。心外科麻醉是很复杂的，要求麻醉医生根据患者手术中的不同情况，把握时机给予相应的处理，才能取得好的治疗效果，维系患者的生命安全。
[参考文献]
[1] 褚明永，刘成产，李敏，等. 体外循环心脏术后患者脱机困难的原因分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2011，32（2）：226-227.
[2] 盛卓人，王俊科. 实用临床麻醉学[M]. 北京：科学技术出版社，2010：227.
[3] Krit J，Hakan O.Postoperative Atrial Fibrillation[J]. Cardial Clin，2009， 27：69-78.
[4] Khan IA. Pharmacological cardioversion of recent onset artrial fibrillation[J].Eur Heart J，2004，25（15）：1274.
（收稿日期：2012-02-10）