【摘要】目的 探讨复合小梁切除术的临床效果。方法 对44例（48眼）青光眼患者施行复合小梁切除术，术后在裂隙灯显微镜下观察前房深度，滤泡情况，并用非接触眼压计测量眼内压，发现并发症并处理。结果 术后3眼发生浅前房（6.3%），经局部加压后浅前房持续时间小于48小时，其余44眼前房深度正常。随诊6-12个月，2例2眼需再次手术，余46眼眼压均在7-15mmHg。所有患者视力均无下降，其中8眼视力有不同程度的提高。结论 复合小梁切除术是目前较为理想的预防小梁切除术后浅前房的好方法。
【关键词】浅前房 复合小梁切除术
中图分类号：R779.6 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-099-02
小梁切除术作为一种常用滤过性手术，术后超滤过，浅前房，低眼压及滤过过少，早期眼压过高两大并发症一直困扰着临床工作者，因此许多学者对小梁切除术进行了改良。我们采用联合可拆除缝线密缝法，前房穿刺及应用丝裂霉素的小梁切除术――即复合小梁切除术，对48眼进行了青光眼的手术治疗，取得了很好的效果。报告如下：
1 病例与方法
1.1 病例 2004年6月至2007年6月，我们为44例青光眼患者48眼进行了复合小梁切除术。男19例20眼，女25例28眼。年龄17-78岁，平均59岁。其中急性闭角型青光眼缓解期20眼，慢性期7眼，慢性闭角型青光眼14眼，原发开角型青光眼2例，外伤性房角后退青光眼3眼，假性剥脱综合症2眼。术前眼压15-80mmHg，平均31.118.±8mmHg。视力：光感―指数11眼，0.05―0.2者23眼，0.2―0.5者9眼，0.6―0.8以上者4眼，0.8以上者1眼。
1.2 手术方法 在5倍手术显微镜下，做以角膜缘为基底结膜瓣，高度在8mm以上，巩膜浅层用双极电凝烧灼止血，做5×6mm半层矩形巩膜瓣，分离至透明角膜缘内0.5mm，0.4mg%丝裂霉素棉片根据手术中得情况放置在巩膜瓣下或结膜瓣及巩膜瓣下，时间为1―5分钟。去除丝裂霉素棉片清除残留的丝裂霉素，随之用生理盐水冲洗创面。然后在10倍手术显微镜下于颞侧角膜缘内做一穿刺口缓慢放出房水，切除1.5×3.0mm2小梁解剖部位的深层角巩膜组织，周边虹膜切除大于角巩膜切除区，10―0尼龙线在两侧巩膜瓣顶部缝合2针固定缝线，然后经角膜穿刺口注入生理盐水，检查巩膜瓣创口的渗水情况，根据渗水情况决定是否加缝固定缝线或可拆除缝线。我们应用固定缝线2―3针，可拆除缝线2―4针，直至经前房穿刺口注水查巩膜创口渗水程度满意为止，用10―0尼龙线连续缝合筋膜切口及结膜切口，将结打在结膜下。术终时结膜下注射庆大霉素及地塞米松，术眼纱布遮盖。
1.3 观察项目 视力，角膜及晶体的透明度，前房深度。前房深度按Spaeth[1]分类。查眼底，用非接触眼压计侧眼压，观察滤过泡情况，滤过泡参照Kronfeld[2]分型，I型：微小囊型；II型：弥漫扁平型；III型：缺如型；IV型：包囊型；I、II型为功能型，III、IV型为非功能型。随访时间3―24个月，平均12个月。
1.4 巩膜瓣可拆除缝线的拆除时间 术后10天内每日测眼压，观察前房深度，根据前方深度及眼压情况对两侧巩膜创口的可拆除缝线进行选择性拆除。如眼压15mmHg，则表麻下拆除一针可拆除缝线并按摩眼球，见滤泡变大，眼压下降，说明不需要拆除更多的缝线。如果滤泡不变大，眼压也不下降则需要拆除更多的缝线至前房深度及眼压适度。以上程序可根据情况反复进行。7天后根据眼压，滤过泡情况及前房深度选择性分次拆除缝线。14天拆除全部可拆除缝线。
2 结果
2.1 前方深度 48眼中3眼于术后第一天I度浅前房，发生率6.3%。5只眼术后第一天前房过深，发生率10.4%。1只眼术后未及时随诊，2.5月时眼压26mmHg，滤泡为III型，需再次手术。1眼术后分别于第4天晶体膨胀，前房变浅，眼压升高，经晶体摘除人工晶体植入后前房恢复正常。余46眼滤过泡为I型及II型，全部于术后14―18天拆除可拆除缝线。
2.2 眼压 术后1周内眼压2-5mmHg者4眼；5-7mmHg14眼；8-15mmHg者25眼；15-21mmHg者3眼；22mmHg以上者2眼。随访6-12个月，有1例2眼因粘膜过敏性疾病导致结膜瘢痕造成滤泡消失，眼压升至26mmHg需再手术。其余46眼眼压均在7-15mmHg。
2.3 滤过泡 2眼为III型滤过泡，46眼为I、II型功能性滤过泡。
2.4 视力 所有患者视力均无下降，其中8眼视力有不同程度的提高。
2.5 并发症及其处理 ①浅前房：48眼中3眼于术后第一天I度浅前房，大滤过泡及 低眼压，发生率6.3%，经局部加压24小时内恢复正常。②深前房：5只眼术后第一天前房过深，发生率10.4%。经拆除缝线及按摩眼球后恢复正常。③1眼系新生血管性青光眼，术后第一天眼压28mmHg，经连续三天调整缝线眼压仍18mmHg，故选择性分次拆除三针缝线及按摩眼球，结合应用5-FU结膜下注射，眼压降至5mmHg滤泡巨大，20天后复诊，发现大范围脉络膜脱离，经药物保守治疗脉络膜复位，2个月后随诊视力由光感上升为1米指数，即分次行全周视网膜光凝，3个月随诊时眼压9mmHg，虹膜新生血管消退。滤泡为II型。④包裹性滤过泡：1只眼术后未及时随诊，2.5月时眼压26mmHg，滤泡为III型，需再手术；⑤前房消失：1眼前房消失，晶体混浊，经滤过泡修补联合白内障摘除人工晶体植入术，前房恢复正常。余46眼滤过泡为I型及II型，全部于术后14-18天拆除可拆除缝线。
3 讨论
小梁切除术是近20年来最流行的抗青光眼手术，但因其有低眼压，浅前房，脉络膜渗漏性脱离，黄斑水肿等并发症，而浅前房还可导致角膜内皮细胞损害，白内障发生及发展，虹膜周边前粘连形成顽固性青光眼等不良后果。所以术后浅前房的预防直接关系到术眼的结构保持正常和功能的恢复。医生即希望巩膜瓣有足够的松紧度以保证房水的引流，结膜形成功能性滤过泡而有效地控制眼压，同时又希望巩膜瓣足够紧以防术后浅前房，低眼压及其并发症。怎样适度地掌握缝线的松紧度，合理应用抗代谢药物是青光眼手术成败的关键。
孙兴怀[3]等报道小梁术后浅前房的发生率为34.4%，Stewart等报道的浅前房发生率为50%，陈晓明等[4]报道的浅前房发生率为45.83%。由此可见浅前房是发生率很高的并发症。陈晓明等人为术后超滤过是前房形成迟缓和低眼压的主要原因。我们48眼复合小梁切除术由于采用了可拆除缝线，浅前房发生率第一天为6.3%，而且均为浅I度，经局部加压后24小时恢复正常，即24小时后的浅前房发生率为零。大大低于已有的报道。我们的结果支持陈晓明等得观点。
已有的各种预防浅前房的手段如：1、术毕前房注Healon，王燕等[5]报道5例前房不形成，行Haelon前房注入术，其中仍有1例需2次注入术。2、可松解巩膜瓣[6]。该缝线可根据情况选择性拆除，达到预防浅前房的目的。3、激光断线法[7]。该法需要应用Argon激光及Hoskin’s尼龙缝线激光境，因此设备价格昂贵，我国许多中小医院不具备。而且当眼部充血时操作有一定难度，如球筋膜不够薄则需手术剪开，以至于损伤结膜滤过泡。以上各种方法的优点在于有效的预防了浅前房的发生，但不足之处在于必须有YAG激光机。而我们所施行的巩膜瓣多针可拆除缝线法可对缝线进行反复多次的选择性拆除，而不需要昂贵的设备，可松解缝线的线头如过短，往往不能倒复于眼球表面，眼部往往有较强的刺激症状。本方法打活结，而且又因为线头保留有一定长度，反而因其倒复于眼球表面而减轻了刺激症状。由于该法成功的预防了浅前房使虹膜晶体膈位于正常位置，故无一例发生恶性青光眼，由于房水循环正常，代谢无明显干扰，无一例晶体混浊加重，亦无一例发生黄斑水肿。因而可以认为该法是目前较为理想的预防小梁切除术后浅前房的好方法。
参考文献
[1]Spaeth GL, Ophthalmic Surgery Principles and Practice. 1st ed,Philadelphia;Saunder, 1982:346.
[2]熊小玲,蒋幼芹,吴振中.5-氟尿嘧啶在抗青光眼滤过术后抗瘢痕形成的临床效果 中华眼科杂志， 1993；29：86.
[3]孙兴怀,嵇训传,褚仁远等.青光眼滤过术后浅前房原因探讨[J].中华眼科杂志.1995；31:39.
[4]陈晓明.徐筑萍.宋广瑶.可拆除巩膜瓣缝线小梁切除术[J].中国实用眼科杂志，1997；10:613.
[5]王燕,王诚忠,前房注入粘弹性物质治疗青光眼术后前房不形成[J].中国实用眼科杂志，1996；4:226.
[6]尹金福,吴玲玲.巩膜瓣松解缝线小梁切除术的临床观察[J].中华眼科杂志 1994；30:258.
[7]彭大伟,吕林,田祥等.小梁切除术后的激光断线术[J].中华眼科杂志 1994；30:249.