宫内节育器(IUD)为我国育龄妇女的主要避孕措施，目前约70%的妇女选择IUD作为避孕方法，占世界上IUD避孕总人数的80%。由于普遍应用随之出现的IUD并发症，如粘连、?顿、残留、断裂以及移位等。由于IUD的常规取出是一种盲视下的操作，临床会出现取器失败，反复取器不当会造成创伤、痛苦和严重的并发症及心理负担。随着宫腔镜微创技术的开展，应用宫腔镜下处理常规方法IUD取出困难的病例，取得了较好的效果，现报告如下。
资料与方法
2007年11月～2011年12月收治常规取节育器失败患者55例，年龄22～71岁，平均42岁，放置IUD时间1～30年，均放置金属圆环，T型、V型节育器，未绝经34例，绝经21例，其中在本院门诊或外院门诊经历1次取环失败49例(89%)，2次取环失败5例(10.2%)，3次取环失败1例(1.8%)，所有患者在术前均经B超检查，证实IUD在宫内。
术前准备：设备：宫腔镜电视摄像系统、膨宫仪Stryker生产带操做孔的宫腔镜、取环钳、取环时间及取环前处理：未绝经患者为月经干净后3～5天，绝经患者无时间限制，详细询问病史及常规辅助检查，心电图、血常规、HIV、梅毒、妇科检查了解阴道、宫颈、子宫、附件及盆腔情况，阴道B超或X线了解IUD的类型、位置、全部患者常规取环1～3次有阴道出血者取环前常规给予抗生素预防感染，对于绝经的患者1～2年以上的术前3天口服戊酸雌二醇2mg软化宫颈，手术前3小时阴道后穹隆放置米索前列醇片200mg。
方法：取膀胱截石位，适度充盈膀胱，常规消毒铺巾，明确子宫位置，探查宫腔深度，扩张宫颈至8号，膨宫液为5%葡萄糖液，设定压力25～30kPa，宫腔镜直视下观察有无宫腔粘连，宫腔畸形，内膜息肉及肌瘤及避孕环有无断裂，尾丝残留或?顿，定位后持取环钳，从操作孔伸入夹住避孕器的暴露部位或断端，与镜子一起缓慢退出宫颈，如已?入子宫粘膜层用电切镜，上电切环切开黏膜层中?顿的节育器后再取出。宫腔粘连则用微型剪刀剪开部分暴露?顿的节育器后取出，电切镜可进入宫腔观察有无出血，如有出血可电凝止血，注意检查避孕器的完整性，常规将内膜送病理检查，术后给予抗炎、缩宫、止血对症治疗。
结果
55例患者均1次取器成功，成功率100%，手术时间3～20分钟，平均8分钟。手术中出血2～15ml。手术无并发症发生，55例中有宫内“O”形变形、扭曲未断裂28例，在宫腔镜定位后直接取出12例；“V”在输卵管口?顿5例，“T”环尾丝进入宫腔5例，“T”型环断裂2例，长度1～2.5cm，?顿黏膜层2例，“T”部分尾丝尾部在宫腔，部分在肌层，有1例，均安全取出。
讨论
宫内节育器是一种放置在子宫腔内的避孕装置，由于初期使用的装置多是环状的，通常叫节育环。节育环对全身干扰较少，作用于局部，取出后不影响生育，具有安全、有效、可逆、简便、经济等优点，是最常用的节育用具之一。采用宫内节育环避孕者在我国占40%以上，有效率约90%。
宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统；能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，它是利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。
常规取环失败原因：①取环过程中可能由于宫颈过紧、节育器?顿、扭曲或操作者经验不足，动作粗暴等原因，致使节育器断裂、残留，以致不能完整取出。②绝经期或绝经后期妇女，由于卵巢功能衰退，体内雌激素分泌下降，子宫萎缩，宫颈变硬，易造成肌壁变薄，宫腔小，节育环相对过大，引起?顿。③未探明节育环位置、形态，盲取式节育环阻力大而强行取器，可使宫内节育器金属丝线断裂或尾丝扯断。
宫腔镜下取环应用的优点：①宫腔镜是通过光源照亮放大视野，使宫腔盲区清晰可见，特别是断裂、残留节育环，通过宫腔镜取环钳，都能准确无误地取出，而以往取环，多凭医师的操作经验，用取环钩进入宫腔取出，带有盲目性，如遇到难取的，则需多次进入宫腔盲目钩取，容易导致子宫壁损伤、出血、感染，甚至子宫穿孔等并发症，增加患者痛苦，所以在宫腔下手术，能准确了解宫腔避免扩大损伤，安全性高，成功率高，避免盲目操作产生的并发症。②宫腔镜可准确定位，并了解节育环在宫内情况，更可全面了解术前有无宫腔损伤以及宫腔内有无其他病变，并一起治疗，减少患者再次治疗的痛苦。在严重IUD?顿子宫黏膜层时，用电切环进宫腔，电切环打开黏膜层暴露环后取出，再进电切镜电凝止血，可减少甚至防止子宫穿孔，及其他部位损伤的发生，因此较常规有明显优势。本文患者均有常规方法取器失败史，经宫腔镜均一次性成功，成功率100%。③宫腔镜下取IUD：术前3小时放置米索前列醇片400ng(此药是一种新型的口服PGE的衍生物，可刺激宫颈组织释放多种蛋白酶加速裂解宫颈胶原，软化宫颈，是有良好的宫颈扩张作用，有利于术中阴道松弛，宫颈软化，进入宫颈口顺利，减少取环痛苦。
综上所述，宫腔镜定位下取环钳取环具有手术时间短，不易损伤子宫内膜，不易造成环丝断裂，不易使子宫穿孔而损伤其他脏器，易寻找IUD，出血少，术后恢复快，手术成功率高等特点，且术中术后无不明显不适，尤其适用于常规取环失败者，值得推广。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2008.
2 夏恩兰.宫腔镜学及图谱.郑州:河南科学技术出版社,2009.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2010.