【摘要】 目的 探讨肝内胆管结石的分型，以及在肝内胆管治疗中各种术式的恰当选择。方法 回顾分析我院2006年10月至2011年3月收治的285例肝内胆管结石患者的临床资料。结果 根据患者实际病情，采取胆道探查外引流、胆道探查胆肠内引流、单纯肝段切除、肝段切除及引流、肝移植等术式治疗肝内胆管结石。术后残石48例（16.84%），手术并发症37例（12.98%），手术死亡4例（1.40%）。经术后随访，优良率达90.53%。结论 在肝内胆管结石的治疗中，必须根据肝内胆管结石分型，进行术式的合理选择，以提高治疗效果。?
【关键词】 肝内胆管结石；术式选择；手术治疗?
【中国分类号】 R641.3【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0128-01??
肝内胆管结石是一种良性疾病，可是治疗相对困难。病情复杂的肝内胆管结石需要进行多次手术，且容易复发，治疗效果难以让人满意。因此，有效地治疗肝内胆管疾病是对外科医生的一项挑战。近年来，虽然肝内胆管治疗的新方式、新技术不断涌现，但是仍然没有哪一种手术方式能够治疗所有类型的肝内胆管结石。因此，在肝内胆管结石的治疗中，不能只凭借临床医生的经验进行治疗，必须根据肝内胆管结石的分型，选择合适的手术方式进行治疗，消除治疗的随意性与盲目性。本文回顾分析了我院收治的285例肝内胆管结石患者的临床资料，并形成如下报告。?
1资料?
首先，一般资料。本组研究病例为我院2006年10月至2011年3月收治的285例肝内胆管结石患者。其中，男125例，女160例；年龄最小为16岁，年龄最大为85岁，平均年龄为51.35岁；住院时间最短为10天，住院时间最长为167天，平均住院时间为25.3天。 ?
其次，临床表现。285例肝内胆管结石患者中腹痛231例，寒战发热94例，恶心呕吐76例，肤黄目黄51例，腹水4例，其他症状2例，无明显症状3例。有胆道手术史的患者93例，其中，一次78例，二次10例，三次3例，四次1例，五次1例。既往术式为左半肝切除、胆囊切除、胆总管切开取石、左肝外叶切除、胆肠内引流。?
第三，诊断方式。主要的诊断方式为CT、MRI、B超，92.36%的患者由CT、MRI、B超诊断确诊。?
第四，肝内胆管结石分型。局限型共32例，占11.23%；区域型共139例，占48.77%；弥漫型不伴区域型肝损、弥漫型伴区域型肝损、弥漫型伴胆汁肝硬化共114例，占40.00%。285例肝内胆管结石患者合并胆管细胞癌9例，合并胆囊结石、胆总管结石143例，合并急性胆道感染148例。?
第五，手术方式。本组研究治疗肝胆内总管结石采取的手术方式包括：胆道探查外引流、胆道探查胆肠内引流、单纯肝段切除、肝段切除及引流、肝移植术。?
2方法?
回顾分析285例肝内胆管结石患者的临床资料。采用SPSS13.0统计分析软件对患者的相关资料进行统计分析。?
3结果?
根据患者的肝内胆管结石分型，采取了相应的术式治疗后，233例患者手术治愈，术后残石48例（16.84%），手术死亡4例（1.40%）。手术并发症37例次（12.98%），其中，主要的手术并发症为肺部感染、胸腔积液、胆漏、切口感染、膈下感染、盆腔脓肿、胆道出血、吻合口漏、反流性胆管炎、粘性肠梗阻。?
不同的肝内胆管结石类型的患者，采用的手术方式不同，其治疗效果也不尽相同。局限型肝内胆管结石患者、区域型肝内胆管结石患者的疗效显著优于弥漫型肝内胆管结石患者。?
经术后随访，优良率达90.53%。?
4讨论?
肝内胆管结石治疗是胆道外科中较为棘手的难题。目前，公认的治疗肝内胆管结石的基本原则是通畅引流、去除病灶、解除梗阻。在实际诊断、治疗中，早期诊断、分型、术式选择、残余结石防治、并发症预防是提高疗效的重要措施。?
首先，肝内胆管结石的早期诊断。目前，CT、MRI、B超是诊断肝内胆管结石的重要方法。B超诊断较为经济，但是地位存在一点的困难，容易受到肠气体干扰，在诊断肝内胆管结石方面的作用要低于MRI与CT。MRI能够清楚地展现胆道树的情况，显示胆道扩张或狭窄的信息，然而MRI容易受到肠道准备与患者呼吸的影响，对阳性结石与肝脏病变的定位没有CT明确。CT能够准确的现实肝脏纤维化、肝脏萎缩、阳性结石等情况，尤其是诊断肝内胆管结石合并肝内胆管癌等方面具有显著的优势。在实际诊断中，应当根据患者的病情，选用恰当的影像学检查方式，必要时可以综合采用，CT、MRI、B超综合诊断。?
其次，肝内胆管结石的分型。分型有利于更好地指导肝内胆管结石的临床治疗。目前，临床上没有一种受到广泛认同的肝内胆管分型方式。本研究中，将肝内胆管结石分为局限型、区域型、弥漫型不伴区域型肝损、弥漫型伴区域型肝损、弥漫型伴胆汁肝硬化。在研究中，这种分型方法，能够兼顾疾病病理性进程和临床分型，但是，也存在着一定的局限性，例如，没有能够清楚界定区域型与弥漫型。?
第三，肝内胆管结石术式的选择。目前，肝内胆管结石治疗效果最好的手术方式是肝切除术。随着围术期治疗的不断进步，肝脏外科的持续发展，肝切除术的严重并发症发生率与术后死亡率逐年下降。然而，综合考虑患者的全身状况和肝脏代偿能力，部分患者不适合进行肝叶切术。因此，根据患者肝内胆管结石分型，本研究采取胆道探查外引流、胆道探查胆肠内引流、单纯肝段切除、肝段切除及引流、肝移植等术式治疗肝内胆管结石，并取得了不错的治疗效果。?
第四，残余肝内胆管结石的防治。在肝内胆管结石手术中，影响治疗效果的重要因素之一就是残余结石。因此，为了提高手术治疗效果，在术前应当尽量掌握患者的胆道情况和结石分布情况。术中，B超结合胆道镜取出结石，切开或扩张修整较为狭窄的胆道，进行畸形矫正，确保引流通畅。术中仔细、耐心的操作是清除肝内胆管残余结石的关键。术中，难以取尽结石的，术后应当采取纤维胆道镜通过T管反复取石。?
最后，预防并发症。本组研究中，手术并发症37例次，占12.98%。其中，主要的手术并发症为肺部感染、胸腔积液、胆漏、切口感染、膈下感染、盆腔脓肿、胆道出血、吻合口漏、反流性胆管炎、粘性肠梗阻。要有效地预防、控制并发症，就应当采取以下措施：术前营养支持治疗，增强患者机体抗感染能力；术前给予患者常规抗生素治疗，预防感染状况的发生；根据患者的胆道情况、结石分布情况，选择相应的手术方式；术后，加强抗感染，通畅引流等。??
参考文献?
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