[摘要]患者自主权是医学伦理学自主原则的体现，也是权利话语历史发展的必然。在现代语境下，患者自主权遭遇了权利本身无法克服的冲突和困境。权利困境的发生根源于在权利话语的自主性前提下医患关系的分离、失去联系以及对患者能力和需要的忽略。规范本身价值系统的多元性、规范的普遍性品格以及法律规范在解决冲突中的特质，决定了传统规范在解决患者权利困境中的有限性。关怀伦理能超越患者权利困境。主要表现在具体情景下的关系性克服了自主性原则前提下的分离，将人权与能力、需要结合克服了简单的对权利尊重。
[关键词]关怀伦理；患者自主权；困境
[作者简介]陈化，广州医学院卫生管理学院副教授，华南师范大学博士研究生；韩丹，广州医学院卫生管理学院副教授。博士，广东广州510182
[中图分类号]D90－054、R192 [文献标识码]A [文章编号]1004－4434(2012)01－0014－05
权利是现代社会中不可或缺的词汇，我们生活的时代被冠名为“权利的时代”。患者自主权是患者的重要权利，尊重患者自主权是生命伦理学的核心原则，这根源于强调个人选择自由的自由主义道德传统。然而，面对复杂的现实医疗情景，患者自主权实践面临重重困境。临床实践境遇中。尊重患者的自主权与争取患者最大利益之间可能产生冲突。而规范伦理内在的局限性决定了需要在权利话语体系中注入新的理论元素――女性主义关怀伦理。
一、问题：自主权困境
患者自主权是患者权利的核心。自主权使患者成为临床决策的权威来源，依靠自主权患者获得了前所未有的尊重与平等。然而，当患者因为自主权的获得与保护而感到欣慰的时候，自主权在临床实践中遭遇的困境使医务人员左右为难。这种困境表现为：(1)自主权与生命权的冲突；(2)自主权与医生干涉权的冲突。长期以来要求医务人员履行救死扶伤的义务，即实施抢救患者的权利，但是在患者权利意识不断增强的境遇下，要求医务人员在临床实践中尊重患者的权利。面临实践中的患者权利困境，我们追问：患者自主权不但没有使患者在医疗领域中获得真正的解放，反而在某种程度上将患者带入到一种进退两难的状况之中；不但没有使患者获得真正意义上的自由，甚至使患者陷进一个更大的牢笼!
二、困境的追问
从理论层面看，尊重患者自主基于“人是目的”的伦理辩护。在实践层面，1914年美国发生的Sehloandorff一案，法院首次使用自我决定权，指出“任何成年并且具有健全智力的人，有权决定是否对他的身体做什么；医生没有获得患者的同意而做手术，就是不法接触。应承担赔偿责任”。然而，基于理性认知的自主权，赋予患者临床决策权的同时，也使患者根本利益在理性的张扬中被遗忘了。这种困境何以可能发生呢?
首先，权利话语“先天不足”，它以失去联系和孤立为特征的。权利从萌芽、产生到发展，经历了一个从纯法律概念演化到以个人自主为正当的历史过程。从权利发展的脉络看，权利的产生是人类社会由“人的依赖关系”的社会形态向“以物的依赖性为基础的人的独立性”的社会形态转型的必然结果。人的独立性实质上就是自主性。自主性就是一个人的独立性、自力更生和独立作出决定的能力。马克思从异化劳动与自主的对立性理解自主性，认为“异化劳动把自主活动、自由活动贬低为手段。也就把人的类生活变成维持人的肉体生存的手段”。长期以来的权利话语是基于公正取向的话语方式和话语体系。“正义”是现代自由主义政治领域的核心观念，是一个既定的、优先于和独立于善的价值范畴。权利政治的倡导者罗尔斯认为，正义是所有政治美德中的最高价值，是一种先于一切价值要求之前必须满足的价值要求。那么，正义如何体现?自由主义内部的诺齐克以维护和肯定个人权利为基础，认为正义与平等无关，正义在于权利，他提倡以允许原则为基础的正义观。因此，从这个意义上看，患者权利的获得与尊重也是正义要求的体现。医学伦理学沿袭主流规范伦理的发展路线，将权利作为学科构建的理论基石。可以说，医学伦理学采取权利形态的进路进行建构，所有原则必须围绕患者自主权这个轴心。著名生命伦理学家恩格尔哈特指出，在俗世的、多元的社会中，允许原则是“有可能具有道德权威的解决道德异乡人之间道德分歧并且有可能维持一种最起码的俗世的有关称赞和责备的伦理学语言的必要条件”。对于世俗社会中作为道德异乡人关系的医患来说，就必须要获得道德主体的同意才能对他／她行事。换句话说，医生要对患者诊断治疗检查等，都需要尊重患者的权利；当患者拒绝时，医务人员则应尊重患者意见。这表明，患者自主权的要求是绝对的，不需要条件的。事实上，理想的情况是，医务人员将相关诊疗信息以患者理解的方式告知患者，并提供在当时医疗上可能的措施，最后由患者做出决定。但是自主权只是孤立地看到患者在决策中的作用，忽视了医生与患者自主之间的内在联系。尽管自主权的主体是患者，但是尊重患者自主权的主体却是医生，然而自主权语境下医生的缺席造成了患者主体的鼓励。正如社群主义者麦金太尔批评，主体缺席是规范伦理的通病，他认为，从来没有抽象的关于正义概念的逻辑分析，主体缺席而宣称某些东西是正当的隐含某种“狡计”、“圈套”。片面的强调患者的自主性，容易造成对医生告知义务的忽视。
其次，自主意味着分离，自主权造成患者多向度的分离，导致困境的发生。医疗保健领域，患者自主则造成了患者权利分离。自主性的选择是自主性的人实施自主性的行为过程，前提条件是主体拥有自然的自由、智力的自由和道德的自由，也就不存在物质障碍、思维障碍和动机障碍。康德认为，尊重一个人的自主是基于对所有人都具有绝对的价值和每个人都有决定自己命运的权利的认可。患者自主权也被假设为与其最大利益紧密相关，但是自主的决定不一定会带来患者最大的健康利益。而患者最大利益判断标准是一个难题。事实上，自主性的背后是对患者“理性人”的预设：(1)能判断个体最大的利益；(2)能判断何种方式实现最大利益。但是患者作为在身体或者或心理上不健康的人，疾病带来情绪上焦虑、挫折等影响到病人的决定能力，病人本身治愈的欲望也会促使病人放弃自主权的行驶。从理论上说，病人自主只有在以下两个问题上的考察的答案是肯定的话，才是有效的：(1)病人是否理解疾病的性质和不同可选方案的后果?(2)病人的决定是否基于理性的推理?否则病人自主就是无效的。患者或许知道自己的最大利益，但不一定能用最合理的方式实现其最大利益，或者知道但不能实施。因此，分离的自我概念是成问题的，把自主性作为解决心理和道德问题的基石标志着情感脱离了关系，以及关系本身的麻木性。患者权利分离主要有三种表现：其一，患者权利与医生义务的分离。正常情况下，患者权利与医生义务是高度一致的，患者有健康权、获得医疗权，医生就有与之对应的诊 疗义务；患者具有知情权，医生就有如实告知的义务等。当一致的权利义务在紧张的医患关系面前，在利益冲突面前，则变成矛盾对立的双方。其二，患者权利与患者本身的分离。患者非常清楚，患者权利是为了保护患者健康利益而产生发展，这就要求患者合理利用患者权利，做到患者权利与患者健康一致。然而现实中却常出现两者不一致的情况：患者X有权利做A，但A或者危害患者健康或者根本就是错误的。其三，患者权利与其他患者的分离。一个患者为了保证自己的生命健康权而可能不顾及其他患者的生命健康。这些分离加剧了医疗领域内防御性医疗、过度医疗等不合理医疗行为的发生，激化了医患矛盾。
再次。权利语言基于能力模型，而能力模型却忽略了人们的条件，如确定他们与他人关系和资源的社会占有。权利是一种有资格的主动诉求，“仅仅是一种允许或能力”(黑格尔语)，“是个人手中的政治护身符”(德沃金语)。从人权语言的字里行间，都蕴含着能力的内容。所谓“人类能力”，指的是维持生命运转的资源和机会，而人们谋求这些资源和机会总是合理的。能力的内容非常丰富，但肯定包含知识和信息、以及推理能力等。在一个理想的社会，这不存在问题。但是现实中，人们在做出正确判断的信息、知识等方面如此的参差不齐，加之疾病对人能力的影响以及医疗知识高度的专业性，以致某些患者对于基本的常规判断也难以做出。权利允许患者去追求自己的正当利益，对他人也是一种禁令，使个人的权利不受侵犯以保护自己的利益。在医患关系紧张的环境中，部分医务人员以尊重患者权利而放弃自己基本的职责，忽视患者根本利益。另外患者对权利过于依赖，使保护个体正当利益的权利成为了医患纠纷的导火线。过于强调个体权利，会导致权利对个体与社会价值的枯竭感。当忽视人们的利益，当与所爱和所关心的人都关系出现价值枯竭时，会给予人们所要求的权利。这也表明，权利是价值枯竭的结果，反过来又会加剧价值枯竭行为的发生。
三、规范的局限
长期以来，面对冲突或困境，社会倾向于用规范的范式来解决，权利正是基于这样的背景而产生。工具性是规范本质的重要维度，但是，规范在破解权利冲突中的作用十分有限。
首先，社会价值系统的多元性决定了其解决权利冲突的有限性。规范表现为社会对个体的外在要求，但是社会规范的本质意义并不在制约，而在于使价值意义的实现超越单一的观念层面，即规范与“应然”联系在一起，它告诉人们应该做善的、有价值的行为，禁止恶的、无价值的行为。从这个意义上说，善与恶的价值认定是规范产生的逻辑前提，也是对于规范制定具有指导意义。“规范蕴含价值理想，它在实践的层面引导行为符合价值判断并朝向理想的境界。”但是，价值系统本身就是多元的。从时间维度看，不同时期具有不同的社会规范。这些规范体现了一定集团或群体的利益观念。换言之，规范在不同时期呈现出历史的、相对的品格。而在社会历史的演变进程中，不同的价值认定往往导致不同的规范系统。从空间维度看，不同的地域也因为各自不同的历史发展具有不同的价值观，比如说西方国家与东方国家对于权利的认知就有不同态度。规范价值的多元化必然带来解决标准的相对主义，这实际上是用多元的方法来解决冲突的问题，逻辑上的不自洽决定其有限性。
其次。规范的普遍性品格决定了其解决冲突的有限性。相对道德行为，道德规范更多表现为形式化的特点，具有普遍性的品格，规定社会共同体成员应当履行的责任。道德规范提供了对行为加以评判的一般准则，即当行为符合规范，便会给予肯定，否则就会受到谴责。规范的运动模式就是，规范一旦被外在体系化，就会变成行为绝对的、普遍的衡量者，具有无人格、外在于个体的特点。普遍化的规范对于行为具有指导价值，但是对于具体情境的排斥也为学者批评。杜威指出，唯有人所处的具体情景，才对人的行为具有决定作用：“我们应当做这做那，只是因为我们处于某种既成的实际情景，只是因为我们处于某种具体的关系。”杜威认为，规范最多能帮助我们了解环境的要求，情景对于行为也具有制约作用。从逻辑上说，当情景的特殊性取消了规范的普遍性时，一切反常的行为都可以获得合法的辩护，容易导致行为相对主义的发生，无疑使社会有序进程面临危机。但是，如果缺乏对具体情境的考虑，只是僵硬的执行规范绝对化的操作模式，也必然使行为陷入机械操作的困境之中。
最后，从权利冲突本身的视角来看，规范的制约作用也存在限度。规范必然指涉社会具体的实践领域，最终影响实践过程。规范分为“实然性”规范与“应然性”规范，具体表现形式分别是法律与道德。法律不过是对普遍接受的传统进行发布而已，而且那些成为法规都是自发制定的。道德在逻辑上对法律具有优先权。这表明道德权利对法律权利具有优先性。法权应当服从道德权利，因为道德权利“是道德权利者基于一定的道德原则、道德理想而享有的能使其利益得到维护的地位、自由与要求”。“可能为共同体的一般道德感所承认并为道德舆论所支持。”但这种优先是指二者在逻辑上、时间上的理论论证，而不是说二者发生冲突时一定会遵照这个模式解决。19世纪的法学家热切地指出，法律权利未必是公正的，也就是说法律权利可能和有关的应然的普遍感知相一致。也可能不一致。原因在于，法律的强制性以及关注当下性决定，而道德权利受到损害时只能通过社会舆论与内心自省来救济。面对权利冲突，法律规范是主要的规范形式。而法律解决权利冲突的方式在现实中也具有一定的指导意义。但是法律本身的解决模式也存在先天不足。权利困境或者冲突的前提在于，每一项权利均有其合法性与正当性，而且在权利边界方面存在模糊性。在法律领域，冲突解决的基本原则包括权利位阶、权利平衡、最大利益、保护弱者、权利克制原则。而每一个解决权利冲突的原则就是一个主体利益的诉求，都有其存在的合理性。
从这个意义上说，在规范层面来走出患者权利困境，存在一定的局限。这就决定了必需在权利话语中注入新的话语元素，而女性主义关怀伦理学为超越患者权利困境提供了强有力的学术进路。
四、关怀伦理的超越
关怀伦理是西方伦理学长期发展的产物，它注重关怀与情感，强调人们之间的关系性，关怀是该道德路线的核心概念。关怀是基于现实伦理关系的。由道德情感、道德认识、道德意志和道德行为构成的一种德性。关怀不是单一而是一种关系性行为。本质因素就在于关怀方与被关怀方的关系。女性主义认为，医患关系属于标准的关怀关系，即关怀方为了被关怀方的利益行事，即使被关怀方没有感觉到关怀，处于自身利益的考虑还是应该对关怀报以积极的反应。因此，关怀伦理是医患关系必不可少的一个元素，在现实中，可以超越患者权利困境。
首先。关怀伦理中的关系性对权利伦理独立性的超越。权利伦理在面对道德问题时首先考虑的问题是有哪些权利，然后依据权利等级高低排位，优 点在于强调个体的道德核心性，以及冲突中道德权利，但是它仅提供了部分的道德观，而没有告诉我们当无人提出权利要求时，我们应该做什么。这种情况下的原则和义务易于流变为形式，抽象而空洞，无法解决具体问题。临床实践中，医务人员会遇到患者作出危险甚至致命的行为，若这些行为不会威胁到社会和他人利益，出于对患者的尊重，医务人员必须经常宽容这些行为的发生，但是医务人员已经对社会承诺要为患者争取最大利益。在俗世的多元化社会中，患者权利有时候会与患者最大利益发生冲突。对此，恩格尔哈特认为世俗多元的社会中，任何不涉及别人的行动，别人无权干涉，而涉及别人的行动则必须得到别人的允许；并要求一切道德判断在允许原则的基础上。这相对自主来说是一种进步。但正如女性主义者所认为的，“允许原则”忽略了存在于医生与患者、患者与家属之间的同情、怜悯、责任、信任、忠诚、感性及爱，它只是对“道德异乡人”之间最微薄的道德要求。女性主义关怀伦理学提出了关系基础上的个体论，在重新考察自我的概念，强调自我概念不是独立的个体，而是关系中的自我。自我与他者的种种关系中，人的自主性不是独立的自主性，而是关系自主和相互依赖的自主性。因为“人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和”，因此，从人的本质这一维度来把握关怀是实现了对权利伦理中独立分裂个体的一种超越。正如诺丁斯指出的，关怀伦理实际上就是一种关系伦理学。关怀伦理学强调基于人与人之间相互依赖的关系以及由这种关系所产生的相互责任的意识。如果说公正是为了消除不平等的话，那么关怀则是解决分离问题，即缩小与消除个人权利、自主独立时拉开的人与人之间的距离。这种涉及关怀活动的道德观念使道德发展以对责任以及人际关系的理解为中心。
其次，与权利伦理简单的关注权利相比，关怀伦理扬弃传统生命伦理学中的权利和原则，将人权、人的能力和人的需要等语言结合起来。传统伦理处理道德难题时主要诉诸于伦理原则。而“原则是普遍的、正义的原则：人权的平等和对人作为个体的尊严的尊重”。权利语言是患者应该用来确保实现平等的语言，在有限的道德领域内权利语言依然有效。但我们也需要警惕权利语言的滥用，必须防范和抵制将所有患者视为同一和普遍类别的危险，尤其是将城市受过良好教育、日益增长的患者的观点和需要作为合法呼声的危险。关怀伦理学提出应关注每个病人的呼声，尤其是相对贫困、沉默、边缘的社会弱势群体的呼声。一个身患绝症但意识依然清楚的患者，他有权利作出实施安乐死的决定，但并不表明，医务人员只要简单地支持或拒绝这种权利。相反，医务人员应该去关心患者，理解患者做出这种决定的原因。否则就会因为尊重患者权利实施安乐死带来不必要的麻烦，或者拒绝患者权利被扣上“冷漠”的帽子。因为健康不单独取决于行为选择，而是包括经济地位、政治、文化和社会等要素在内的社会力量的作用结果。患者是弱势群体，如果只是强调患者权利而忽视其基本关怀，以权利为基础的理论话语就很容易流变为不负责任的行为，完全忽视基本的人类需要。如果没有行使权利的相关资源，仅要求消极权利是没有多大的实际意义的。即便获得了权利。也要求一定的社会合作。如果彼此认识不到自我与那些要求得到同等尊重的人之间的相互依赖，即使最小程度的行使自主权也是不可能的。换一句话说，如果医生认识不到医患之间相互依赖的关系，而将医患看成是互相提防的“对手”，那么患者权利只是横亘在医患之间不可逾越的鸿沟。
道德不仅关系到人的抽象权利，更关系到人的具体需要。诺丁斯认为，具有普遍性的不是原则，而是情感，即她所谓的“关怀态度”，“关怀、帮助他人的冲动是与生俱来的。她深藏在每个人心中，并随着互相之间的关怀和被关怀而逐渐发育成长”。由于传统的西方伦理学集中于道德推论和逻辑演绎，在某些情景中使当事人易陷入困境之中。关怀伦理视角认为这种困境需要在不冲突的前提下解决。关怀行为的完成需要关注两个方面：行为人的需要和能力。从医患双方需要来看，前提在于患方的需要，这是医患双方目的的一致性以及患者处于弱势状况决定的。这就要求医务人员应首先满足患者“正当”的需要，即不侵犯他人利益的需要。如果患方需要与医务人员的需要发生冲突，关怀伦理认为，对于医务人员有一种内部的命令“我应当”，因为关怀是在感受性的情景下发生。当然关怀伦理在解决道德困境时，往往通过对事件发生的具体情景和相关人员关系进行细致分析得出结论。强调对事件情景关系进行细致分析的推理模式，意图使与事件发生相关的每一个人员进行利益兼顾，力争形成使各方利益冲突达到最小的事件处理方案。关怀视角用以纠正原则伦理学只着眼于利益冲突的不足，增加道德经验、道德情感、道德情景中解决利益冲突中的作用，期望达到一个不同兼顾各方利益的道德结论。关怀伦理使生命伦理学向关怀、沟通方向的新转移，主张避免和消解权利或权力的竞争，多注意“管家问题”，少注意“危机问题”。危机问题，即是要求必须马上给出结论的问题；而管家问题则是指关系中主导一方应该正确引导问题的解决。在不同的情景中，两种问题的表现方式是不一样的。在知情同意问题上，危机问题就是在治疗前如何获得患方的同意；而管家问题则是怎样提供使知情同意可能的条件。总而言之，关怀伦理强调对患者自主权的实际需求，将关怀“安顿”于情景道德，具体地、设身处地地而不是抽象地、形式地解决道德冲突。
对患者自主权困境来说，关怀伦理的提出并不是一种终结，而是一种超越。关怀伦理从经验性以及情感性方面对生命伦理学的原则性和理性的偏颇，做了补充和发展。关怀伦理论的提出并不意味着它能取代建立在正义基础上的道德理论成为一种更合理的选择，正义理论在解决一些公共领域的事件具有重要的理论。它是伦理学多元化视域下一种“不同的声音”。
[责任编辑：青山]