【摘要】 目的 熟悉并掌握微创清除术治疗脑出血术后护理的重要性。方法 88例脑出血患者根据头颅CT显示的血肿位置，行微创清除术穿刺并进行引流管引流，然后注入尿激酶2万u/次，夹闭2 h后放开抽吸并引流，直至复查脑CT证实血肿清除完毕，拔除引流管。术后加强神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、引流液的观察，并同时做好患者的基础护理。结果 所选88例脑出血患者加强了在应用微创清除术后的护理，提高了患者的生存质量，减少了并发症的发生，降低了病死率，提高了临床治愈率。结论 应用微创清除术治疗，减少了急性脑积液，高颅压综合征，应激性上消化道出血等并发症的发生，降低了病死率，提高了治愈率，取得了临床较为满意的效果。?
【关键词】脑出血;微创清除;治疗;护理
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我科于2010年7月至2011年6月收治脑出血患者88例,在CT定位下行脑出血微创治疗术，取得满意疗效。现将护理体会总结如下。?
1 临床资料?
本组病例88例，男53例，女35例，年龄35岁~74岁，平均年龄52岁。入院时血压180~240/110~150 mm Hg，按格拉斯哥昏迷分级法评分，≥8分者64例，≤8分者24例。经头颅CT检查，基底节外侧型出血63例，丘脑出血9例，脑叶出血16例，出血量超过40 ml者58例，出血量少于40 ml者30例，出血量均超过30 ml，实施YL，1型颅内血肿微创穿刺粉碎清除术。?
2 护理?
2.1 术前护理
实施微创清除术前，病房环境严格消毒，预防交叉感染。密切观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及有无颅内压增高现象，如发现异常情况，立即报告医生及时处理。做好患者及家属的心理护理，告知家属并说明微创清除术的方法、疗效，必要性及安全性，从而解除思想顾虑，积极配合手术。遵医嘱给予肌内注射阿托品0.5 mg，防止术中呕吐。?
2.2 术后的护理?
2.2.1 严密观察病情变化
脑出血后颅内压增高，脑组织缺血，缺氧，脑水肿甚至脑疝形成，特别是微创清除术后及时准确地监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔的变化，对控制病情尤为重要。微创清除术后患者意识状态会逐渐好转，病变侧的瞳孔也应逐渐恢复正常，如果瞳孔再出现散大，意识障碍加深，说明颅内有再出血，应立即报告医生，并积极抢救。及时准确地监测患者的血压变化，根据医嘱给予降压药物，将血压维持在150~160/90~100 mm Hg之间。脑出血患者呼吸深而慢，频率无明显规律。当出现中枢性高热时呼吸频率增快，处于30~40次/min；颅内压增高，脑水肿形成，影响体温调节中枢，往往出现中枢性高热，一般采用物理降温，可头部放置冰袋或冰帽，降低脑细胞代谢提高机体对缺氧的耐受性。?
2.2.2 保持呼吸道通畅?
2.2.2.1 昏迷患者吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，鼻咽部的分泌物容易积聚在咽喉部而发生上呼吸道堵塞。应将患者采取健侧卧位或平卧位，将头偏向一侧，以利于分泌物排出。抽吸时动作要轻柔，从深部向上提拉、左右旋转，吸净痰液。一次抽吸时间不超过15 s。注意观察吸痰前后呼吸频率的改变，痰液的性质、量、颜色及粘稠度［1］，如痰中带血丝，提示有呼吸道黏膜损伤，应通知医生遵医嘱处理，痰液稠厚不易吸出时，给予雾化吸入稀释痰液。发现患者呼吸道有痰鸣音或排痰困难，随时抽吸。对于有吞咽功能障碍的患者，应及时指导患者作吞咽功能训练，以防误吸或食物堵塞上呼吸道。?
2.2.2.2 气管切开的护理 ①气管切开后每日更换切口及导管口敷料2次，严格无菌操作，仔细观察切口有无出血、感染及皮下气肿、气管食管瘘的发生。吸痰时发现有血性痰，应寻找原因，如果是肉芽引起应及时处理。②气管内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键。每8 h更换内套管一次，取出清洁内套管，检查有无痰痂堵塞管腔，再行消毒灭菌。内套管取出每次不超过30 min，以免痰痂将外套管堵塞。③气道湿化。上呼吸道吸入气体有加温和加湿作用［2］，患者的人工气道建立后，咳嗽能力丧失，呼吸道失水增加，采用生理盐水500 ml+α，糜蛋白酶8000 u+地塞米松5 mg以每6~8滴/min速度向内套管内持续滴注湿化，每日雾化二次。④拨管。向患者和家属解释气管拨管的必要性和安全性，解除恐惧心理和思想顾虑，先用医用胶布封住内套管口1/2处，使患者逐渐适应，直至完全封管，3~5 d无呼吸困难时将套管拨出。?
2.2.3 尿管的护理
尿管要注意引流通畅，防止受压、扭曲、避免牵拉、损伤尿道，尿袋不可高于膀胱的位置，以防尿液逆流造成感染。要保持外阴部的清洁，男性患者每日用0.05%络合碘消毒尿道口2次，女性患者每日进行会阴部冲洗2次，尿袋每日更换一次。观察尿液有无结晶、浑浊、颜色和量及时记录在护理记录单上，每日生理盐水250 ml+庆大霉素针12万u膀胱冲洗两次，为了保持膀胱的收缩和舒张功能，定期夹管定时排尿，锻炼膀胱功能。一般夹管时间约为2~3 h，应用利尿剂、脱水剂时酌情。?
2.2.4 脑部引流管的护理
引流袋悬挂在床头，引流袋的入口高于脑部引流口8~10 cm，使颅压维持在正常水平，引流管定时开放，保持引流管通畅，观察血柱波动情况，如无波动说明引流管堵塞，及时查明原因，及时处理。准确记录24 h引流量，观察引流液的颜色、性质、及量，保持敷料清洁、干燥，敷料潮湿时要及时更换，翻身时要注意引流管不能扭曲，防止脱出。微创术后患者头部取健侧卧位或平卧位，以免压迫引流口及引流管。通过引流管在血肿内注入尿激酶2万u，每6~8 h一次，促使血肿溶解引流到颅外，直至复查CT证实血肿清除完毕。拨管前观察有无头痛，颅内压有无增高症状，拔管后严密包扎伤口观察有无渗液现象。?
2.2.5 口腔护理
加强口腔护理是防止并发症的关键。每日口腔护理2~3次，口腔护理时要注意观察牙齿有无松动，口腔黏膜有无溃疡出血，特别是使用抗生素注意黏膜上有无真菌斑点，有溃疡者操作时动作轻柔，避免再出血。?
2.2.6 心理护理
微创术后患者因肢体瘫痪、失语、大小便功能障碍，生活不能自理等，常常产生恐惧、焦虑、抑郁、自卑、悲观厌世等心理，可致使患者不配合治疗，直接影响患者的生活质量和功能康复。 根据患者职业文化水平，经济状况、社会地位、家庭背景和心理特点，及时进行不良心理状态的调整，遵医嘱用药，使患者从不良心理状态中解脱出来，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日康复。?
3 讨论?
脑出血是内科急症，致残率、病死率高，最大的危害是水肿及水肿组织的“占位效应”［3］,短时间内可使病情发展至高峰甚至危及生命。微创清除术创伤小、操作简单、费用低、疗效好，能短时间内迅速清除血肿，减少脑损害。因此做好术前、术后的护理，加强各项基础护理，最大限度地减少了急性脑积液，高颅压综合征，应激性上消化道出血等并发症的发生，降低了病死率，提高了治愈率，同时也提高了脑出血患者的生存质量。?
参 考 文 献?
［1］ 刘玉珍.脑出血行颅内血肿微创清除术的疗效及护理对策.中国实用神经疾病杂志, 2010,13(18)：82，84.［2］ 蒋茨，邓桂娇，白亮，等.重症脑出血微创穿刺引流术并气管切开的护理.健康大视野.医学分册, 2009,17(5)：96，97.?
［3］ 宋凤丽.微创颅内血肿清除术治疗脑出血115例护理.中国实用神经疾病杂志，2011，4(14)：69，70.