摘 要 目的：探索社区卫生服务中心家庭医生实施慢性病预约门诊的方法和效果。方法：每个社区居民区配备1名家庭医生和1名社区护士实施慢性病预约门诊管理，考核对高血压和糖尿病的患者治疗依从性、规范管理率和控制率。结果：实施社区卫生服务中心家庭医生慢性病预约门诊1年后，高血压患者预约管理率达61.08%，高血压控制率由实施前的42.12%上升到68.17%；糖尿病患者预约管理率达68.85%，控制率由29.95%上升到37.89%。结论：社区卫生服务中心慢性病预约门诊与二、三级医院预约门诊有所不同，是提高患者管理依从性的重要途径，是家庭医生开展慢性病管理的重要措施，是提高社区慢性病管理效果的重要手段。
关键词 社区卫生服务 家庭医生 预约门诊
中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0020-03
The practice of the chronic disease outpatient appointments of the family doctors in the community health service center
BAI Chao-hui, LIAO Dong-lei
(Xinhua Community Health Service Centre, Changning District, Shanghai, 200052)
ABSTRACT Objective: To explore the method and effect of the chronic disease outpatient appointment provided by general practitioners（GPs）in the community health service centers. Method: Every resident area was allocated a GP and a nurse to make the appointments and observe the rates of compliance, management and control for the patients with hypertension or diabetes. Results: After one year of practice, the appointment management rate of the hypertension rate was 61.08% and the blood pressure control rate rose from 42.12% to 68.17%. The appointment management rate of the diabetes patients was 68.85%, and the blood glucose control rate increased from 29.95% to 37.89%. Conclusion: The outpatient appointment in the community health service centers was different from the second and third general hospitals. The outpatient appointment in the community health service centers is an important way to improve the compliance of patients and is an important measure for the GP to conduct the chronic disease management and is also an important means to improve the effectiveness of the chronic disease management.
KEY WORDS community health service；general practitioners; outpatient appointment
预约门诊是指就诊者在到达医院之前对医院门诊的预先约定，即通过电话、网站等各种方式和本次看病后即时与医院联系在预定时间和时段内就诊。在二、三级医院通过“预约门诊”可以稳定病源，提高门诊率；有序安排医疗业务供需，提高工作效率和服务质量；便于安排时间和人力资源，甚至起到打击炒号、贩号的作用。社区卫生服务中心的服务对象主要是患有慢性病的社区居民，结合家庭医生制工作的推进，中心试点开设针对社区高血压和糖尿病患者的家庭医生慢性病预约门诊，为社区管理的慢性病患者提供所需的诊疗和健康管理服务，使家庭医生对社区慢性病患者长期照护的服务优势得以更好的体现，现将实施以来的具体情况报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
以2011年1月~12月上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心实施分级管理、稳定的高血压患者5 491人、糖尿病患者1 479人为对象。
1.2 方法
1）人员落实 为街道所属的17个居委会各配备一名家庭医生和一名社区护士，社区护士是家庭医生的助手，为其进行患者的门诊预约、病情随访和档案管理等工作。家庭医生利用每周4个半天为社区居民提供预约服务，并在中心、站点和各居民区进行时间、工作内容和管理职责的公示。
2）明确任务 确定每位家庭医生的医保使用额度，根据家庭医生管理的责任居委会人口数，综合考虑该居委大于60岁以上的老年人数量、管理的慢性病患者人数、该家庭医生前3年医保使用情况等因素，强化家庭医生“守费用”的意识。
3）预约方式 采用医患双向预约的方法，家庭医生医护组合通过电话随访、上门访视等渠道主动预约患者，慢性病患者可以通过电话和咨询点的公示预约到所属居委会的家庭医生处就诊。
4）加强评估 将本居委会主要慢性病（高血压、糖尿病）患者就诊回归率、预约管理率、主要慢性病的控制率等作为考核家庭医生工作的重要指标。以考核指标为导向，引导家庭医生主动预约慢性病患者。
5）服务内容 家庭医生在预约门诊时需保证疾病所需药物的配备、进行慢性病随访指标的监测、开展并发症筛查和干预，同时更新家庭健康档案、进行个性化的健康教育。根据患者的用药和自我管理的情况预约下一次门诊随访时间。
2 结果
2.1 慢性病患者预约管理率
自2011年3月实施家庭医生慢性病预约门诊以来，辖区内高血压患者管理对象4 663人，实施预约门诊管理2 848人，高血压患者预约管理率为61.08%；糖尿病患者管理对象1 480人，实施预约门诊管理1 019人，糖尿病患者预约管理率为68.85%，两种慢性病总的预约管理率为62.95%。
2.2 慢性病的控制率
慢性病预约门诊的实施效果主要体现在慢性病控制水平的提高。2011年实施慢性病预约门诊后，高血压管理对象的控制率为68.17%，较2010年的42.12%同比上升了26.05%；糖尿病控制率为37.89%，较2010年的29.95%同比上升了7.94%。
3 讨论
3.1 社区卫生服务中心慢性病预约门诊与二、三级医院预约门诊的区别
3.1.1 预约目的
二、三级医院开展预约门诊的目的是稳定病员、拓展业务、提高门诊诊疗的效率以解决疾病的诊断和治疗问题。社区卫生服务中心开展慢性病预约门诊的目的是为慢性病患者提供长期、连续的照护以提高社区慢性病健康管理的水平。
3.1.2 预约主体和对象
二、三级医院门诊预约的主体是专科医生，对象是松散的患者个体；社区卫生服务中心慢性病预约门诊预约的主体是家庭医生，对象是社区稳定的慢性病患者群体。
3.1.3 预约方式
二、三级医院预约门诊主要通过电话、网络预约，强调的是预约时间时段，属于开放式的预约方式，稳定性差、爽约率较高；社区卫生服务中心慢性病预约门诊强调的是家庭医生与慢性病患者双方的互动，是建立在长期稳定的服务关系基础上的约定，相对稳定、预约成功率高。
3.1.4 预约服务内容
从预约门诊的内容来看，二、三级医院以解决疾病的短期、阶段性的问题为主，而社区卫生服务中心慢性病预约门诊关注的是慢性病的长期病情变化和监测管理，是全程性管理实现的重要手段。
3.2 社区慢性病预约门诊是提高管理依从性的重要途径
有文献报道：患者对高血压病知识认识不足、依从性差、治疗不够规范是社区门诊高血压病患者控制不达标的主要原因[1]。慢性病预约门诊使患者拥有了较为固定的家庭医生，医生对患者的具体情况有比较详细的了解，能够有的放矢地进行连续治疗；患者在与家庭医生的互动中获得了更多的防治信息，同时也获得了更多的有效服务时间，可以得到诊前咨询和便捷的转诊，预约管理率的提高也使患者的治疗依从性得到了有效增强。如果社区中慢性病患者能坚持通过预约门诊就诊，对自身疾病的监测及治疗均有极大的益处[2]。
3.3 社区慢性病预约门诊是实现慢性病管理的重要手段
开展慢性病预约门诊工作的意义，在于它不是一项看似简单的服务工作，而是一项门诊向前延伸、预后向后延续的全过程服务[3]。社区慢性病预约门诊成为实现社区慢性病患者全程管理的重要手段，能够真正实现慢性病防治中的“医防结合”。将慢性病的诊疗和随访干预管理的过程在预约门诊中完成，避免了重复的电话或上门随访的“扰民”，也提高了家庭医生的工作效率。因此预约门诊正逐步成为家庭医生有序管理服务对象的手段。
3.4 社区慢性病预约门诊是提高慢性病管理效果的重要措施
家庭医生与有限的服务人群建立长期稳定的服务关系是社区卫生服务发展的方向。通过慢性病预约门诊，家庭医生发挥能动性主动寻求本居委慢性病患者就诊回归，主动预约患者，合理安排门诊时间，提高了工作效率，巩固了与患者的“伙伴关系”，患者对家庭医生的信任度和依从性也随之提高了，管理的效果就逐步凸显出来了。
3.5 问题和展望
在探索家庭医生预约门诊的过程中还有许多困难和需要完善的地方。比如，在预约服务中需要更大程度的开发和利用好信息化手段，让预约更便捷，成为健康管理的有效工具；在费用管理方面，需要进一步探索医保预付方式对于家庭医生首诊和健康管理的政策支撑等，在“守健康”的同时，合理控制医疗费用。家庭医生预约门诊工作需要我们在探索中不断去创新和突破。
参考文献
[1] 毛伯根. 1 574例社区门诊高血压病血压控制不达标状况及原因探讨[J]. 中国康复理论与实践，2008，14（2）：193-195.
[2] 吴雯. 社区卫生服务中心试行预约门诊的实践与探讨[J]. 中国初级卫生保健，2011，25(6)：7-9.
[3] 郝瑞生. 实行预约门诊服务之我见[J]. 中国医院，2010，14(1)：75-76.
(收稿日期:2012-01-10)