骨肉瘤好发于青少年,且恶性程度极高,如不及时恰当的治疗预后很差,而且错过最佳的治疗时期,最后常常导致截肢甚至危及生命, 以单纯的外科手术治疗可导致病人的终身残疾,生存率不足20%,新辅助化疗是以大剂量甲氨喋吟(high-dosemehhotrexate,HD-MIX)为主的多种药物联合化疗,骨肉瘤的5年生存率可达70-80%, 因此,选择最佳的治疗方案对病人来说尤为重要。我科自2004年开始开展了大剂量化疗配合手术治疗的方法,为保肢手术创造了条件,延长病人生存期。新辅助化疗方案化疗剂量大, 间隔时间短,同时又配合手术治疗的特点,有一定的风险性,经过周密细致的护理，取得了满意效果,现将护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年12月至2011年9月我院骨科病房收治骨肉瘤患者共36例.男21例,女15例,年龄10-18岁 。其中经化疗术后保留肢体20例。病变部位:股骨下端14例,胫骨上端10例,腓骨上端8例,肱骨上端4例。用药剂量每疗程MTX 200mg/kg体重,最小为6g,最大为15g,均加入5%GS500ml内静滴,避光4~6h滴完,滴完后6~12h行甲酰四氢叶酸钙(CF)解毒,输MTX前半小时静脉小壶内加入长春新碱(VCR)。CF剂量9~15mg,每6h肌注1次,共12次。24例患者共接受MTX化疗50次,总剂量为438g, MTX每次用量比普通剂量高100~300倍。
1.2 结果 轻度恶心、厌食10%,呕吐50%,约1周后症状自然消失,口腔溃疡Ⅰ°~Ⅱ°占10%,腹泻10%,低热30%, 40%的患者有一过性GPT升高,经保肝治疗1~2周恢复正常。输药后1周复查血象白细胞下降至4×109/L以下占90%,最低1例为1.5×109/L,血小板减少占80%。经及时处理，无发生严重感染等并发症，无一例发生肾功能损害、静脉炎等。
2 护理要点
2.1 心理护理 由于化疗药物剂量大、毒性大,在杀伤癌细胞的同时,也损伤了正常的组织细胞,据报告化疗死亡率为4%~8%[1],本病多发于青少年,由于病人要忍受化疗及可能失去肢体的双重痛苦,患者往往陷入悲观绝望的情绪中。护士应先取得患者家长的认可,与病人家长共同帮助病人树立战胜疾病的信心和勇气,同时介绍相同疾病的其他患者,让他们之间交流心得体会,从而了解应如何配合医生的治疗[2]。针对患者的性格特征、家属情况及心理状态等,进行分析,有步骤地暗示、引导,讲解有关肿瘤的知识,使其配合。
2.2 饮食护理 指导患者做好化疗前的身体状态准备,调整饮食,增加营养,在身体最佳状态下接受化疗是完成化疗的条件,剧烈恶心、呕吐是MTX最常见的副作用,呕吐不但影响进食,还使患者丧失信心,拒绝化疗。我们的做法是宣传对化疗反应轻的病例,帮助患者调整情绪,使用强力止吐剂预防呕吐,指导患者少量多餐,多食高热量、高蛋白、高维生素低脂肪易消化食物,促进康复及提高机体耐受力,及时补充水份,减少胃液丢失。
2.3 血管的保护 由于病人的治疗一般分为术前化疗+手术+术后化疗3个阶段,因此,应减少病人外周血管的穿刺频率,多可采用颈内静脉穿刺术或PICC,这样不仅使病人减少频繁静脉穿刺带来的痛苦,也可减少化疗药物外渗的机会。如果病人由于经济等原因不愿接受,那么护士在进行静脉操作时应注意选择血管,要做到尽量选择粗而直的血管,血管轮流使用,尽可能避开肌腱、韧带、关节活动处,避免同一血管部位反复穿刺,尽量做到一针见血。在输注化疗药物前应先抽吸回血,确定针头在血管内后方可用药,在输注过程中应随时检查是否有无药物外渗,如疑似外渗应立即停止输入化疗药,并进行相应的处理。
2.4 化疗药物应现用现配,严格执行医嘱,并在规定时间内注入。两种药物同时使用时不宜混合用,一般间隔30~40min。
2.5 尿酸性肾病的防护 因大剂量MTX进入体内, 90%~95%[1]以上通过肾脏廓清,并以原形由尿排出,MTX及其代谢产物在酸性环境中结晶形成沉淀而阻塞肾小管,从而引起肾衰,患者一旦发生尿酸性肾病,则死亡率较高。因此化疗期间应密切观察此并发症。注意尿量、颜色、pH、尿比重变化,pH值要求在7.5~8.5范围内,如pH3000ml,血尿酸增高者遵医嘱给予别嘌呤醇,以抑制尿酸合成。由于尿酸在碱性环境中溶解度增加可减少尿酸盐结晶沉淀,为此遵医嘱给予5%碳酸氢钠静点或口服小苏打调整尿pH,采取“水化”、“碱化”措施后,本组无1例出现尿酸性肾病。
2.6 口腔溃疡的防护 MTX为抗叶酸类抗肿瘤药,化疗时常有口腔粘膜溃疡出现,防护措施为保护口腔清洁,做到各班检查口腔,出现问题及时处理,督促患者每日早晚刷牙,喝水,用1∶6000CF漱口,每日数次,连续漱口4d,如溃疡已经发生, CF液漱口可延长至溃疡愈合。每日进行口腔护理4次预防感染。如因口腔溃疡不能进食者,可用2%利多卡因漱口,减少疼痛。饮食忌过冷过热，多食高热量、高蛋白质、高维生素的食物，以加强营养，促进组织恢复。
2.7 避免病房内交叉感染 (1)保持病房清洁,室内空气流通,患者住隔离病房,禁止探视; (2)加强病房消毒隔离,房间墙壁、地面、家具用消毒液擦拭,紫外线照射每日2次及用1∶200“84”消毒液喷雾空气消毒等; (3)帮助患者勤换内衣,内衣清洗后曝晒或用1∶200“84”消毒液浸泡消毒。由于采取了有效的消毒措施,避免了病房内交叉感染,使本组患者顺利度过感染关。
2.8 胃肠道反应的观察及护理 胃肠道反应轻重不一,其中以恶心、呕吐症状最为常见,可持续至整个化疗周期结束[3]。可在用药前后30 min应用止吐药[3],并根据病人的不同需求实施有效的健康教育,分散病人的注意力,减少不良刺激,保持环境整洁、空气新鲜无异味。呕吐物置于不透明密闭容器中及时清理,灵活掌握进食时间,可采用少食多餐和食助消化食物的方法。对于严重呕吐的病人必要时应监测离子,及时静脉补液,保持水电解质平衡。
参考文献
[1]张志义,孙燕.恶性肿瘤化学治疗学.上海:上海科学技术出版社,1981; 140: 380.
[2]傅勤,王海义,张云岐,等.骨肉瘤新辅助化疗的保肢手术疗效分析[J].中国肿瘤临床,1996,23(2):80.
[3]张继良.化疗所致恶心呕吐的防治进展[J].实用护理杂志,1999,15(8):6.