【关键词】经外周静脉中心静脉置管 静脉炎 护理 【Abstract】Peripherally Inserted Central Catheter Phlebitis Nursing Care
中图分类号：R472 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-204-02
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC），目前已经广泛应用于临床，它为患者提供了一条无痛性的输液通道[1]。与颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺相比较,PICC操作简单、安全、方便。但是PICC作为有创操作, 其并发症的发生也不容忽视,机械性静脉炎是PICC置管后最为常见的并发症之一, 临床表现为穿刺点的上方沿静脉走向出现条索状改变, 局部皮肤发红、有触痛,发生率高达15.15%[2], 常发生于穿刺后48~72小时[3], 好发于穿刺点上方8～10厘米。它是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应, 属于急性无菌性炎症[4]。明确相关因素, 采取适当的护理干预, 将有助于减少机械性静脉炎的发生。为此, 本文对导致PICC置管后机械性静脉炎的相关因素及护理干预综述如下：
1 相关因素
1.1 穿刺部位及血管选择不当 周雪贞等[5]研究认为穿刺侧肢体的过度活动与机械性静脉炎发生是呈正相关的。置管后穿刺侧肢体活动频繁或是导管固定不良，PICC导管在血管内活动，造成对血管内膜的机械性刺激和损伤，导致静脉炎发生率增高。贵要静脉特别是右贵要静脉管腔粗、直、瓣膜少，汇入上腔静脉路径相对较短为首选; 其次为肘正中静脉，因静脉瓣膜多，个体差异大; 头静脉前粗后细，高低起伏，静脉瓣膜多，进入无名静脉时有角度，容易反折进入腋静脉或颈内静脉，选择头静脉时，机械性静脉炎发生率明显增高
1.2 穿刺置管过程动作粗暴不轻柔或穿刺置管困难 当 PICC 导管通过静脉狭窄处、成角处，静脉血管解剖变异或血管痉挛均可出现导管置入困难，置管动作粗暴及反复插管可引起血管内膜损伤，血管内皮细胞破裂释放组织胺、缓激肽等炎性介质，使血管通透性增加，炎性细胞聚集，局部形成水肿并产生红肿、疼痛。
1.3 导管未达到预期位置是机械性静脉炎的好发因素 在PICC置管操作中, 有少部分患者会出现反复多次送管仍无法送至预测长度, 继而以中等长度保留导管, 但发现接近80%的患者在置管后2周内出现程度不等的静脉炎症状[6]。另外由于患者血管瓣膜或分叉的解剖变异, 可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处, 而不能插管到位[7]。当输注高浓度药物时, 导致血浆渗透压改变, 血管内皮细胞因脱水而变得粗糙, 血细胞易聚集成血栓及药物刺激局部静脉, 使静脉痉挛收缩变硬, 导致局部组织的缺血、缺氧、坏死, 形成机械性静脉炎。
1.4 导管漂移与脱出是机械性静脉炎的易发因素 导管漂移与脱出一直是PICC导管护理的难点。姜红等[8]认为导管漂移与导管细软、活动过度、血管收缩、血液流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关。导管漂移不仅导致导管位置改变, 影响治疗效果, 更是由于漂移的导管易造成对血管内膜的机械性损伤, 而引起机械性静脉炎。导管的脱出则是由于聚酯纤维套一般需3～4周才能被结缔组织包裹固定, 手臂屈伸时, 肌肉带动导管在穿刺点内外来回进出, 造成对穿刺点的刺激引起出血及感染, 同时增加了导管与血管的机械性摩擦, 引起机械性静脉炎。有研究证实穿刺部位的剧烈活动与机械性静脉炎的发生率存在相关性[5]。
1.5 过敏体质或导管材质、型号不佳 PICC 导管采用高级医用硅胶材料，生物相容性好，一般不易发生变态反应。而对于导管材质较硬，管径粗与选择血管不相符或过敏体质的患者，则可能发生变态反应，使血管内膜受损，通透性增加，炎性细胞浸润，出现红肿、疼痛等静脉炎表现。
2 护理干预
2.1 合理选择静脉及穿刺点 由于 PICC导管在外周血管中行走路径较长，留置时间长，成人一般插入深度 45 ～55cm，为了避免机械性静脉炎发生，穿刺时首选管腔粗、直、瓣膜少的贵要静脉，其次为肘正中静脉，最后为头静脉。穿刺点尽量避开活动的关节处，减少对血管内膜损伤。
2.2 合理选择置管时机 化疗可使血管上皮细胞坏死, 管壁变薄, 弹性下降, 脆性增加, 静脉萎缩变细, 置管后更易引起血管壁机械性损伤而导致静脉炎, 故尽量避免在曾输注化疗药物的血管置管[9]。最好选择在化疗前2d给予PICC置管, 使机体对导管有一个适应过程再进行化疗, 以避免导管本身和化疗药物两者同时作用于血管, 增加静脉炎的发生率。
2.3 规范操作流程 ①在穿刺置管前，用稀释肝素盐水对导管进行预处理; ②静脉穿刺点尽量避开肘窝，穿刺时先建立约0. 5 厘米左右的皮下移行隧道，置管过程动作轻柔、缓慢; ③置管后及时给予导管维护知识指导，嘱患者穿刺侧肢体不能剧烈活动，不能上举及提重物，但日常活动不受影响如洗脸、进餐、看报等;④置管后 24 小时更换外敷贴膜，并在穿刺点上方 3 厘米处予康惠尔透明贴外贴，至置管后第 10 天; ⑤置管后 24 小时热敷穿刺侧肢体上臂，每天 2 次，每次 30 分钟，水温为 45 ～50℃，连续 3 天。
2.4 早期发现, 早期治疗 机械性静脉炎的出现给患者带来痛苦, 并干扰了正常的临床治疗, 护士应熟悉静脉炎的分级标准[10], 即0度: 无临床症状( 体征) ; Ⅰ度: 红( 疼或不疼) 、肿( 疼或不疼) 、静脉无索条改变、触摸无硬结; Ⅱ度: 红( 疼或不疼) 、肿( 疼或不疼) 、静脉有索条改变、触摸无硬结; Ⅲ度: 红( 疼或不疼) 、肿( 疼或不疼) 、静脉有索条改变、触摸有硬结。依此标准可早期识别静脉炎的发生, 但也应与置管后肢体单纯肿胀鉴别, 后者多是由于置管后加压包扎时间过长所致。因此, 置管后局部如用绷带包扎, 松紧度以塞进两手指为宜,压迫时间1.5h效果较好。一旦确诊为机械性静脉炎, 应及时采用局部治疗, 包括停止该处输液、抬高患肢、局部湿热敷、超短波理疗或中药治疗等, 一般2～3d症状消失[3]。治疗期间另选一条静脉通路, 待局部消肿后继续给予输液, 但若再次出现局部肿胀应考虑拔管。
2.5 成立静脉输液治疗小组 在全院选举10名三基理论扎实，静脉操作娴熟，责任心强的护士进行 PICC 置管及各种输液治疗导管维护理论与实践培训，合格后负责处理全院静脉输液治疗疑难问题，小组成员定期将静脉治疗有关问题，进行总结分析并提出改进措施。
PICC已在临床上广泛使用, 在认可其优势和便利的同时, 对其并发症的发生必须给予高度重视, 机械性静脉炎即是其中一项常见、高发的并发症。本文综合分析认为, 防护的重点在于熟悉其相关因素, 从而有的放矢地实施主动干预措施, 体现预防为主, 防治结合的原则。
参考文献
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