【摘要】目的：观察有创通气结合无创机械通气治疗对有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的临床疗效。方法：在治疗组采取有创和无创机械通气序贯通气策略，在对照组中只采用有创机械通气。结果：治疗组治愈48例，治愈率为96%，平均机械辅助通气时间5 ｄ，呼吸机相关肺炎发病率12%；对照组治愈43例，治愈率93%，平均有创通气时间7 d，呼吸机相关性肺炎为23.9%。结论：采取有创和无创机械通气序贯通气的临床疗效优于单纯有创机械通气。
【关键词】有机磷农药中毒；呼吸衰竭；有创通气；无创通气
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.078
有机磷农药中毒主要的致死原因是呼吸衰竭，包括急性期的中枢性呼吸衰竭和后期的周围性呼吸衰竭(即中间综合征)。目前在对其综合治疗措施中，最为关键的呼吸支持是机械辅助通气[1]。笔者所在医院急诊科2003年4月-2008年1月对50例重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭经常规治疗无效的患者，采用有创机械通气和无创机械通气相结合的技术给予呼吸支持，即序贯通气策略。在2003-2006年期间进行无创通气时，使用双水平正压呼吸机，有创通气使用普通呼吸机。2006年购进了性能较为先进的呼吸机后，由于其呼吸模式多，有创和无创通气皆由一机完成，与使用单纯有创通气治疗的对照组相比，取得了比较满意的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料治疗组：2003年4月-2008年1月全部急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭并需机械通气的患者50例，男20例，女30例，患者年龄13～78岁。全部为口服中毒，对硫磷中毒21例，氧化乐果农药中毒19例，甲胺磷农药中毒5例，其他有机磷农药中毒共5例。急性中枢性呼吸衰竭39例，中间综合征11例。对照组：随机抽取1999年12月-2002年12月，急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭进行气管插管施行有创机械通气的患者46例作为对照组。男18例，女28例，年龄14～75岁，所服毒物种类比例无明显差异。
1.2治疗方法
1.2.1治疗组治疗方法彻底清除毒物(催吐、洗胃及清洗被毒物污染的皮肤和毛发)，早期使用足量胆碱酯酶复能剂，合理使用抗胆碱药物，给予及时的对症及支持治疗[2]。特殊治疗是指经一般治疗呼吸衰竭不能缓解而采用的机械辅助通气。在患者意识清醒，呼吸道通畅，气道分泌物较少，有自主呼吸的情况下，首先采用无创通气。若无创通气不能快速改善缺氧症状，则立即改用有创通气。在患者处于昏迷，呼吸道分泌物多，无自主呼吸或微弱时，则直接进行气管插管，进行有创通气支持。当患者自主呼吸有所改善但又不能完全脱机，肺部感染得到有效控制时，拔除气管插管，使用口鼻面罩连接无创呼吸机进行辅助通气直至脱机。两组患者在实施有创通气时皆采用经口气管插管。
1.2.2对照组治疗方法一般治疗方法同治疗组。与治疗组不同的是，本组只采用有创通气进行呼吸支持，直至完全脱机，不采用无创通气。
2结果
2.1治疗组治愈48例，治愈率96%。死亡2例，2例皆死于中毒性心肌炎合并心跳骤停。呼吸及相关性肺炎6例，发病率12%。平均有创通气时间3 d，平均无创通气2 d，总机械辅助通气平均5 d。平均住院天数10 d。
2.2对照组治愈43例，治愈率93%。死亡3例，1例死于呼吸机相关性肺炎，2例死于中毒性心肌炎。并发呼吸机相关性肺炎11例，呼吸机相关性肺炎发病率为23.9%，平均有创通气时间7 d，平均住院天数15 d。
3讨论
由于有机磷农药在我国农村的广泛使用，因喷施、自服、误服而致的中毒患者在广大农村地区仍相当常见，在笔者所在医院急诊科所接诊的中毒患者中占第一位。尽管临床医师的诊疗水平不断提高，治疗方法和技术不断改进，但重症患者在基层医院的死亡率仍较高，救治水平有待提高。对于有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的患者，尤其是中间综合征合并呼衰，使用机械通气提高抢救成功率已得到公认并得到推广[３-4]。进一步提高治愈率和减少并发症，尤其是减少呼吸机相关性肺炎的发生是治疗中的难点所在。笔者所在医院采用有创通气和无创通气有机结合的方法，充分发挥两者的优势，取长补短。在治疗有机磷农药中毒合并呼吸衰竭方面，获得了较为满意的临床疗效。由于采用无创通气和有创通气相结合的方法，治愈率得到了显著的提高，使有创通气时间和总机械通气时间缩短，呼吸机相关性肺炎的发生率也有了显著的降低，住院时间缩短，患者的治疗费用也因此减少。
根据笔者多年救治有机磷农药中毒的经验，提出几点需要特别注意的问题：一旦发现呼吸衰竭迹象就要果断上机，不要单纯依靠其他治疗措施而延误救治时机；有创通气的气道管理是监护工作中的重中之重，不可以出现任何差错；根据患者的呼吸状况和血气分析结果及时调整呼吸模式和呼吸参数，争取早撤机；对于经口气管插管患者，如果短期(48 h)不能拔管，给予鼻饲尽早提供胃肠营养保证充分的营养支持利于患者早期康复。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第７版.北京：人民卫生出版社.2008：155-157，925-931.
[3] 朱子阳，龚北庆，汪国良.中毒急救手册[M].第２版.上海：上海科学技术出版社，2000：900-908.
[3] 高建明.急性有机磷农药中毒并发中间综合征２８例[J].中国临床医生，2008：36(372)：32.
[4] 罗青华.血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒疗效观察[J].中国医药科学，2011，1(7)：69-70.
(收稿日期：2012-01-04)(本文编辑：李?)