【关键词】桡骨小头骨折：损伤机制；治疗 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.091 桡骨小头骨折是肘部外伤中较常见的关节内骨折。现在对桡骨小头骨折采取手术或保守治疗仍存在不同意见，各有良好疗效的报道[1]。笔者现将成人桡骨小头骨折疾病情况及治疗状况报道如下。
1解剖
近端桡骨包括盘状的桡骨小头和桡骨颈。桡骨近端与桡骨干形成的角度大约为15°。桡骨小头是椭圆形的，其周围270°与近端尺骨形成近端尺桡关节。桡骨小头的凹面与肱骨小头形成肱桡关节，且其直径略大于肱骨小头的直径。使得肱尺关节能自由的活动。环状韧带是一个非常重要的韧带，它可以使桡骨小头在其内部旋转，同时当肱二头肌收缩屈曲肘关节时它可以避免桡骨小头脱位。前臂肌群的收缩同时也起到一定的作用，但是次要作用。
在握拳和屈曲前臂的状态下，通过肘关节传递的力量可以达到全身重量的三倍，这是因为前臂的杠杆作用及上肢部分肌肉的作用(肱二头肌、肱肌、肱三头肌、前臂屈肌及伸肌)。这股力量在肱骨远端被滑车及肱骨小头处基本上被平分。在尺桡骨骨间膜的帮助下，80%的力量在腕部通过桡骨远端传递。桡骨小头切除术后，桡骨小头所承担的负担从骨间膜转移到了三角软骨复合体。而且在桡骨小头切除术后，骨间膜对稳定桡骨及防止桡骨近端脱位起到了重要的作用，当此骨间膜中间部分撕开时有可能导致远端尺桡关节紊乱综合征[2]。Essex-Lopresti损伤通常是合并有桡骨小头粉碎性骨折的一种骨间膜撕裂。如果这种损伤没有被发现，这种尺桡关节错位将可能导致近端桡骨移位合并腕关节尺侧疼痛[3]。
维持肘关节外翻的稳定性结构主要是MCL的前侧束，在MCL完整的前提下，桡骨小头对于稳定性的作用是第二位的[4]。然而，与桡骨小头骨折相关的MCL的损伤将导致肘关节严重的不稳定，认识到这一点是更重要的。
2损伤机制
桡骨小头骨折是在前臂旋前，肘关节伸直位，摔倒后手掌驻地，使外翻的力量从轴向传递到肘关节导致的。轴向的力量传递到桡骨小头的后侧及腕外侧的边缘。桡骨小头的粉碎的程度与摔倒时的力量有关。持续的力量将导致MCL的撕裂和肘关节的脱位。如果骨间膜撕裂，这种轴向的力量将不会被传递到尺骨，而且MCL也许不会撕裂。
3评价
由于远端尺桡关节可能损伤，应检查腕关节，同样，由于骨间膜可能损伤，因此，应全面检查前臂。应注意骨筋膜室综合征及骨间背神经麻痹，骨间背神经麻痹应尤其注意。
应拍摄标准的正侧位的肘关节X线。如果出现无其他明显原因出现的软组织肿胀的迹象，应该特别注意桡骨小头及桡骨颈。如果怀疑Essex-Lopresti损伤，应加拍腕关节标准正侧位X线，注意关节尺骨的变化。如合并有尺骨冠状突骨折，应注意这将预示有潜在的不稳定的可能。这种现象通常出现在伸直肘关节时前侧关节囊附着的部位。CT检查对于评估骨折粉碎、移位的程度及联合损伤效果较好，尤其是可以提供三维影像。
4分类
桡骨小头骨折的最常用的分类方法由Mason1954年提出，1962年，Johnston修改并形成Mason-Johnston分型，包括I边缘骨折，无明显移位；II边缘骨折；有移位、III粉碎性骨折；IV同时合并有肘关节脱位四型。冠状突骨折分型由Regan-Morrey于1989年提出，包括I冠状突尖端的撕裂、II骨折部分小于50%、III骨折部分大于50%三型。
5治疗
治疗依据骨折粉碎程度及移位程度，同时应考虑关联的损伤。
5.1无移位骨折无移位的桡骨小头骨折(包括关节面移位小于2 mm)可以通过非手术治疗达到满意的效果。可以通过进行关节腔穿刺抽液并同时注入局部麻药来改善关节的活动。关节腔穿刺点可以选肱桡关节或者是尺骨鹰嘴窝后方(该点触诊很容易)，患肢可以固定于90°的支具上，也可以积极的在疼痛可以允许的范围内进行活动。应向患者解释清楚，这种肘关节损伤很少会造成肘关节的功能上的缺失[5]。
5.2移位骨折10%桡骨小头骨折中合并有肘关节脱位。由于肘关节脱位的存在，常常会有侧韧带的损伤，固定桡骨小头可以提高肘关节的稳定性，同时可以进行早期的功能锻炼，防止出现肘关节僵硬。
移位的骨折应进行切开复位内固定术。Kocher入路最常用，后来发展为在尺侧腕伸肌与肘肌之间入路。在探查过程中为了保护骨间背神经，前臂通常取内旋位。
环状韧带通常是需要保护的，因为它对关节的稳定非常重要，同时，应注意骨间背神经环绕桡骨颈并在环状韧带远端通过。如果扩大桡骨小头的显露，可以劈开环状韧带，将桡侧腕短伸肌L、桡侧腕长伸肌及侧面关节囊附着于肱骨外科的附着点行骨膜下剥离，显露至肘关节的中间部分[6]。
通过将肘肌及旋后肌从尺骨上剥离的后外侧入路也可以应用，这比较容易显露中间韧带。但患者需要侧卧位，同时患肢应支起。通常应用Herbert埋头螺钉固定，体积尽量小。必要时也可以应用钢板，但需在安全区范围内(在旋转中立位时尺骨S棱对面)[7]。
5.3粉碎性骨折如果桡骨小头粉碎很严重，无法进行内固定，可以考虑行骨折清理术，或者是桡骨小头切除术，或者行桡骨小头置换术。如果骨折部分超过桡骨小头的三分之一，那么桡骨小头无法满足和肱骨小头的对应关系。如果桡骨小头不稳定，将采取桡骨小头切除术。如果MCL完整，而桡骨小头骨折的粉碎性程度无法行内固定术时，也主张行桡骨小头切除术。有报道21例患者中的17例经过16-30年的长期随访效果满意[8]。同时主张术后六周应用消炎痛药物预防骨化性肌炎。另外也有同样的超过8年的长期随访的报道，效果也很满意[9]，他们发现，MCL和骨间膜的长度随着尺骨的相对变化而变化，相对增加约2 mm，与此同时尺骨外翻畸形增加平均约9°。这一变化，其他研究也有报道，但得出统一的结论，似乎这种变化并不能造成临床症状。
然而，由于桡骨小头的缺失，导致包括无力、尺骨外翻畸形、腕关节疼痛等这些潜在并发症的存在，桡骨小头重建术成为理想的选择。改善固定装置，扩大术野使严重的粉碎性骨折行内固定术成为可能。一项MasonIII型的28例病例的研究显示，桡骨小头切除术与内固定术相比，后者能改善功能及前臂的力量。通常针对那些骨折块太小无法固定的骨折块，将无头螺钉和低位T型钢板联合使用进行固定。如果MCL断裂导致尺骨不稳定，当MCL治愈后可以考虑行桡骨小头置换术。虽然有一项尸体上的研究表明，在抵抗外翻压力的情况下，单纯的韧带修复要优于人工桡骨小头的置换，MCL的修补术没必要常规进行，除非不稳定持续存在。
在桡骨小头粉碎性骨折合并MCL断裂的情况下，主张行人工桡骨小头置换术。最初，行硅胶头置换，但长期随访效果不佳。生物力学研究表明，Swanson硅胶头在桡骨残端上的稳定性欠佳，而且长期随访表明，易导致骨折或滑膜炎等情况发生[10]。目前，金属或陶瓷的假体应用于假体置换术。现在的假体设计均为有短柄(易于插入及拔出)、无骨水泥、一体的设计模式。这种置换是一种半关节置换术，由于桡骨小头大小的不同，假体的设计还不能满足所有的置换术[11]。由于很少有证据表明假体能够传递生理负荷，因此，这种置换术还不能成为真正的人工关节。术后有部分患者会出现活动度和力量上的减弱。部分患者假体置换术后或者为了争取稳定而延长固定装置的固定术，术后会出现关节僵硬，这也说明了创伤的严重程度。如早期进行手术并且早期进行功能锻炼可以降低这种情况的发生[12-13]。
Judet假体理论上能与肱骨小头构成更好的对应关系。该假体是模块化设计，由头和柄两部分构成，头和柄之间有球形的杵臼关节连接。有报道，即使是在慢性期的患者中应用效果亦佳[14]。如果后期出现外侧肘关节疼痛或者出现继发性肱骨小头软骨破损，可行假体取出术。
5.4合并肘关节脱位的骨折合并桡骨小头、尺骨冠状突骨折的肘关节脱位提示肘关节严重的不稳定，这种损伤被Hotchkiss称为“恐怖三联征”，预后不佳。即使冠状突骨折块非常小，手术固定和石膏固定术后患者的再次脱位的复发几率仍然较高。治疗的目的是为获得肘关节的稳定及早期的功能锻炼[15]。当治疗这种损伤时许多因素都需要考虑。II或III型冠状突骨折应行骨折内固定术，I型则应行前侧关节囊的修补术。如果行人工桡骨小头置换术，应注意避免肱桡关节过度紧密，避免不稳定和肘关节运动功能的丧失。桡骨去除部分控制在2~3 mm之间以获得更好的稳定性。术前拍对侧(正常的)肘关节的X线对评估桡骨的情况是有帮助的，中间的和侧面的韧带有必要进行修复。大多情况下，它们会从肱骨外髁上撕脱下来。如果修补术后仍存在不稳定，可以行支具外固定。主动的积极的功能锻炼建议在两周后进行，但在伸直过程中应避免过度伸直(差30°完全伸直)至少4周。
6合并症
合并症包括疼痛、关节僵硬、力量减弱、骨间背神经麻痹、创伤性关节炎、不稳定、前臂畸形、骨折畸形愈合和不愈合。
肘关节功能范围为屈曲30°~130°。患者通常会丧失15°伸直，如果持续6个月以上，将会造成不可逆性改变。如果伸直损失超过35°，时间上超过6个月，应行关节镜松解术或切开松解术。
针刺试验通常应用于感觉神经的查体，如果开放性骨折或者闭合性治疗或者切开手术后出现感觉神经麻痹的症状，应行神经探查术。
总之，桡骨小头骨折仍然是常见的肘关节损伤之一，若选择治疗不当，便可造成前臂旋转功能受限，影响患者日常生活， 降低生活质量，但就其具体的治疗方案仍存在诸多争议。
参考文献
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(收稿日期：2012-03-05)(本文编辑：连胜利)